Klinische Verdachtskonstellationen

• Venöse Thromboembolie
• Arterielle Thrombose, insbesondere objektivierter Schlaganfall; isolierte TIA ohne objektivierten thromboembolischen Befund erfüllt das arterielle Klassifikationsitem nicht
• Mikrovaskuläre Manifestationen: livedo racemosa, livedoide Vaskulopathie, aPL-Nephropathie, pulmonale Hämorrhagie, Myokard-/Nebennierenbeteiligung
• Obstetrische Morbidität
• Herzklappenverdickung oder Vegetationen
• Thrombozytopenie
• SLE oder andere systemische Autoimmunerkrankung als Risikokonstellation

Labor

• Lupus-Antikoagulans nach ISTH-Vorgaben: Dreistufenverfahren (Screening – Mischversuch – Bestätigung) mit zwei Screeningsystemen, dRVVT und phospholipidarme, silicaaktivierte aPTT; positiv, wenn mindestens ein System alle drei Stufen erfüllt
• Anti-Cardiolipin IgG/IgM
• Anti-β2-Glykoprotein-I IgG/IgM
• Persistente Positivität: ≥2 Bestimmungen im Abstand von mindestens 12 Wochen
• Unter VKA, Heparin oder DOAK: LA-Interpretation störanfällig; bevorzugt Ergebnisse ohne Antikoagulation, sonst ausschließlich fachhämostaseologisch bestätigte Interpretation
• Falsch positive/negative LA-Ergebnisse auch bei Akutphase, akuter Thrombose und in der Schwangerschaft
• Plattformbindung der Klassifikation: 40–79 bzw. ≥80 Einheiten beziehen sich auf standardisierte ELISA. Automatisierte CLIA-/MFI-/Flow-Verfahren haben eigene Wertebereiche; keine direkte Umrechnung. Die beispielhaften Plattformvergleiche der Originalarbeit sind keine anwendbare Umrechnungsformel. Klinische Labordiagnostik und Forschungsklassifikation getrennt beurteilen
• Ergebnisse verschiedener Plattformen nicht mischen

Hochrisiko-aPL-Profil

• Gesamtrisiko zusätzlich abhängig von früherem thrombotischem/obstetrischem APS, SLE und traditionellen kardiovaskulären/VTE-Risikofaktoren
• Hochrisikoprofil nach EULAR 2019: LA bzw. Doppel-/Tripelpositivität in mindestens zwei Bestimmungen mit ≥12 Wochen Abstand oder persistierend hohe Titer; ein einmaliger Befund genügt hierfür nicht
• Risikoprofil 2019 und Forschungsklassifikation 2023 verwenden unterschiedliche Titergrenzen

ACR/EULAR-APS-Klassifikationskriterien 2023

ACR/EULAR-APS-Klassifikationskriterien 2023 berechnen

Geltungsbereich

• Forschungskriterien; Diagnose klinisch
• Entwicklung und Validierung an erwachsenen Kohorten; Übertragbarkeit auf pädiatrisches APS nicht geprüft, dort SHARE APS 2017 heranziehen
• Validierung: Spezifität 99 % in beiden Kohorten; Sensitivität 83 % im ersten und 84 % im zweiten Validierungskollektiv

Eintrittskriterium

• mindestens 1 dokumentiertes klinisches Kriterium aus Domäne 1–6
• plus positiver aPL-Test innerhalb von ±3 Jahren zum klinischen Kriterium
• positiver Test: LA oder moderater/hoher aCL-/Anti-β2GPI-Titer IgG/IgM
• Eintrittskriterium nicht erfüllt: keine Klassifikation versuchen

Auswertungsregeln

• mindestens 3 Punkte aus klinischen Domänen UND 3 Punkte aus Labordomänen
• pro Domäne nur das höchstgewichtete Kriterium
• klinisches Kriterium nicht zählen bei gleich wahrscheinlicher oder wahrscheinlicherer Alternativerklärung
• Ausnahme hiervon: die für Domäne 1 und 2 erforderlichen VTE-/CVD-Risikofaktoren sind kein Ausschlussgrund
• Unbekannte Risikofaktoren: ist das Risikoprofil zum Zeitpunkt eines zurückliegenden Ereignisses nicht dokumentiert, das niedrigste nicht-null Gewicht vergeben
• Mikrovaskulär „etabliert“: Bei livedoider Vaskulopathie, aPL-Nephropathie und pulmonaler Hämorrhagie muss die jeweils zugehörige Verdachtsdefinition erfüllt sein. Myokard- und Nebennierenkriterien besitzen eigene Bildgebungs-/Histologiedefinitionen; keine vorgeschaltete Verdachtsdomäne erforderlich
• Persistenz im Labor: zwei aufeinanderfolgende positive LA-, höchste aCL-bzw. höchste Anti-β2GPI-Ergebnisse; eine moderate plus eine hohe konsekutive Bestimmung zählt als „moderat", solange keine zwei konsekutiv hohen Ergebnisse vorliegen
• Prospektiv: beide positiven aPL-Ergebnisse innerhalb der 3 Jahre zum klinischen Kriterium; der jüngste aPL-Test soll ebenfalls positiv sein. Retrospektiv: zwei konsekutiv positive Ergebnisse und mindestens ein positives Ergebnis innerhalb der 3 Jahre

• Mikrovaskulär, vermutet: livedo racemosa (nicht livedo reticularis), livedoide Vaskulopathie-Läsionen, akute/chronische aPL-Nephropathie, pulmonale Hämorrhagie
• aPL-Nephropathie, vermutet: anderweitig nicht erklärte, persistierende neu aufgetretene oder verschlechterte Hypertonie, Proteinurie ≥0,5 g/24 h bzw. Protein-Kreatinin-Ratio ≥0,5 mg/mg, akutes Nierenversagen oder glomeruläre Mikrohämaturie
• Mikrovaskulär, etabliert: histologisch bestätigte livedoide Vaskulopathie oder aPL-Nephropathie, pulmonale Hämorrhagie durch BAL/Histologie, Myokarderkrankung (NSTEMI bei normalem Koronarangiogramm plus definierter CMR-Auffälligkeit oder histologische Kleingefäßthrombose), Nebennierenhämorrhagie/-mikrothrombose durch Bildgebung/Histologie
• Klappenverdickung: Mitralklappe >4 mm bei 20–39 Jahren, >5 mm bei Alter >40 Jahren im Wortlaut der Kriterienpublikation; übrige Klappen >3 mm in jedem Alter. Genau 40 Jahre: keine eindeutige Alterszuordnung in der Originaldefinition
• Thrombozytopenie: niedrigster jemals gemessener Wert, bestätigt im Ausstrich und durch Wiederholungsmessung
• Schwere Präeklampsie für die Klassifikation: nach 20 SSW systolisch ≥140 oder diastolisch ≥90 mmHg in zwei Messungen ≥4 h auseinander plus neue Proteinurie (Protein-Kreatinin-Ratio ≥0,3 mg/mg; ersatzweise Teststreifen ≥2+, wenn quantitative Messung fehlt) plus ≥1 schweres Merkmal

• Schwere Merkmale: systolisch ≥160 oder diastolisch ≥110 mmHg in zwei Messungen ≥4 h ◦ auseinander in Bettruhe; neue therapieresistente, anderweitig nicht erklärte Kopfschmerzen; Sehstörung; Lungenödem; Transaminasen >2×ULN oder schwere persistierende, therapieresistente und anderweitig nicht erklärte Oberbauch-/epigastrische Schmerzen; Kreatinin >1,1 mg/dl oder Verdopplung ohne andere Nierenerkrankung; Thrombozyten <100 × 10⁹/l Bei bestätigter schwerer Hypertonie und begonnener Therapie kann die 4-h-Frist entfallen; ◦ notwendige Akutbehandlung nicht verzögern. Bei chronischer Hypertonie die Originaldefinition der aufgepfropften Präeklampsie beachten. Dies ist die APS-Klassifikationsdefinition, keine eigenständige geburtshilfliche Diagnoseregel

• Schwere Plazentainsuffizienz für die Klassifikation: fetales/neonatales Gewicht <10. Perzentile und zusätzlich pathologische fetale Surveillance oder Doppler, Gewicht <3. Perzentile, Oligohydramnion oder maternale vaskuläre Malperfusion in der Plazentahistologie. Genetische/fetale Ursachen ausschließen; Histologie allein ist nicht APS-spezifisch

Hochrisiko-VTE-Profil: ≥1 Major- oder ≥2 Minor-Faktoren, sofern Zeitbezug und Schwere zum Ereignis passen

Hochrisiko-CVD-Profil: ≥1 hoher oder ≥3 moderate Risikofaktoren, sofern Zeitbezug und Schwere zum Ereignis passen

• Grenzfälle der Klassifikation: Operations-/Anästhesiedauer genau 30 Minuten oder isoliertes LDL genau 190 mg/dl ohne weitere Zuordnungsmerkmale: Zuordnung in der Originaldefinition unklar
• Organschaden bei Diabetes nach ESC/EASD 2019: Proteinurie, chronische Nierenerkrankung, linksventrikuläre Hypertrophie oder Retinopathie

• moderat: 40–79 ELISA-Einheiten
• hoch: ≥80 ELISA-Einheiten
• „persistent": mindestens 2 aufeinanderfolgende positive Ergebnisse im Abstand von ≥12 Wochen
• IgG und IgM nicht additiv werten
• IgA-aPL und weitere Nicht-Kriterien-Antikörper nicht Bestandteil der Domäne

Allgemeine Risikoreduktion

• Rauchstopp
• Hypertonie, Dyslipidämie und Diabetes konsequent behandeln
• Regelmäßige körperliche Aktivität
• VTE-Risikofaktoren erfassen und modifizieren
• LMWH in Hochrisikosituationen: Operation, Hospitalisation, längere Immobilisation, Wochenbett
• Adhärenz-, INR- und perioperative Bridging-Beratung bei VKA
• EULAR CVR 2022: kardiovaskuläres Risikomanagement bei APS

Primärprävention

• Asymptomatische aPL-Träger:innen mit Hochrisikoprofil: LDA empfohlen
• SLE ohne frühere Thrombose oder Schwangerschaftskomplikation:

• Hochrisiko-aPL-Profil: LDA empfohlen ◦ Niedrigrisiko-aPL-Profil: LDA erwägbar ◦

• Nichtschwangere Patient:innen mit ausschließlich obstetrischem APS in der Vorgeschichte: LDA nach Nutzen-Risiko-Abwägung

Erstes venöses thrombotisches APS

• Initial therapeutisches UFH/LMWH, überlappend VKA bis zum wirksamen INR
• VKA, Ziel-INR 2–3
• Unprovozierte erste VTE: langfristige Antikoagulation
• Provozierte erste VTE: mindestens 3 Monate; bei wiederholt hohem aPL-Risikoprofil oder weiteren Rezidivrisiken längere Antikoagulation erwägen

Erstes arterielles thrombotisches APS

• VKA gegenüber LDA allein bevorzugt
• Ziel-INR 2–3 oder 3–4 nach individuellem Rezidiv- und Blutungsrisiko
• VKA mit INR 2–3 + LDA als weitere erwägbare Strategie

DOAK

• Rivaroxaban: nicht bei Tripelpositivität
• Arterielles APS: DOAK nicht empfohlen
• Venöses APS: DOAK nur in definierten Ausnahmefällen erwägen

• Ziel-INR trotz guter VKA-Adhärenz nicht erreichbar ◦ VKA kontraindiziert oder nicht vertragen ◦

• Wechsel allein wegen erschwertem INR-Monitoring oder schlechter Adhärenz nicht als leitliniengestützte Standardlösung
• DGRh SLE 2025: DOAK sollten bei thromboembolischem APS nicht, bei manifestem arteriellem APS sollen sie nicht angewendet werden. Der erläuternde Leitlinientext lässt bei venösem APS unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung Ausnahmen bei VKA-Unverträglichkeit/Kontraindikation oder nicht erreichbarem Ziel-INR zu. Daraus folgt keine generelle DOAK-Alternative; schlechte Adhärenz rechtfertigt keinen Wechsel

Rezidiv unter Antikoagulation

• Zuerst:

• Adhärenz prüfen ◦ INR-Verlauf/Time in Therapeutic Range prüfen ◦ häufigere INR-Kontrollen bzw. Selbstmonitoring erwägen ◦ andere Ursachen des Rezidivs abklären ◦

• Bei Rezidiv trotz erreichtem INR 2–3:

• LDA ergänzen oder ◦ Ziel-INR auf 3–4 erhöhen oder ◦ auf LMWH wechseln ◦

Obstetrisches APS

• Hochrisiko-aPL-Profil ohne bisherige Thrombose/Schwangerschaftskomplikation: EULAR 2019 empfiehlt, LDA in der Schwangerschaft zu erwägen
• DGRh SLE 2025 – zusätzliche nationale Empfehlung: Bei SLE mit Hochrisiko-aPL oder APS empfiehlt 4.11 LDA + NMH. Dies geht für Hochrisiko-aPL ohne APS-Ereignis über EULAR 2019 hinaus; Hämostaseologie/ Geburtsmedizin in die Auswahl einbeziehen
• ≥3 spontane Aborte <10. SSW oder fetaler Verlust ≥10. SSW: LDA + prophylaktisches Heparin
• Entbindung <34. SSW wegen Eklampsie/schwerer Präeklampsie oder Plazentainsuffizienz: LDA oder LDA + prophylaktisches Heparin nach individuellem Risikoprofil
• Klinisches „non-criteria“-obstetrisches APS: z. B. zwei frühe Aborte oder Entbindung ≥34 SSW wegen schwerer Präeklampsie/Eklampsie; LDA allein oder + prophylaktisches Heparin nach individuellem Risiko erwägbar
• Bei entsprechender Indikation LDA bevorzugt bereits vor Konzeption beginnen; Heparin nach Schwangerschaftsbestätigung ergänzen
• EULAR 2019 verwendet die damaligen obstetrischen Kriterien. Ein niedriger obstetrischer Punktwert in der Klassifikation 2023 hebt eine klinische Behandlungsindikation nicht auf
• Prophylaktisches Heparin in der Schwangerschaft bei obstetrischem APS: Fortführung 6 Wochen postpartal erwägen
• Rezidivierende Schwangerschaftskomplikationen trotz LDA + prophylaktischem Heparin:

• therapeutische Heparindosis oder ◦ HCQ ergänzen oder ◦ niedrig dosiertes Prednisolon im 1. Trimenon erwägen ◦ IVIG nur in hochselektierten Fällen ◦

• Thrombotisches APS in der Vorgeschichte: LDA + therapeutisches Heparin während der Schwangerschaft; EULAR 2019: VKA nach Schwangerschaftsbestätigung umgehend auf therapeutisches LMWH/UFH umstellen, idealerweise vor der 6. SSW. Bei geplantem Kinderwunsch verlangt die Phenprocoumon-Fachinformation die Umstellung bereits vor der Schwangerschaft

Mikrovaskuläres APS, Thrombozytopenie und Klappenbeteiligung

• Alle drei sind eigene Klassifikationsdomänen, aber keine Gegenstände einer belastbaren EULAR 2019-Therapieempfehlung
• EULAR 2019 trifft hierzu keine gesonderte Empfehlung; Behandlung individuell und interdisziplinär
• Therapie nach Manifestation und Mechanismus: mikrovaskuläre Thrombose, Blutung, Immunthrombozytopenie oder Klappenbeteiligung
• Nicht-Leitlinienquelle – Task-Force-Bericht des 16. Internationalen aPL-Kongresses: aPL-Testung bei Thrombozytopenie und rezidivierenden kardialen Ereignissen wird von der Literatur gestützt; begrenzte Daten. Keine Ableitung eines Therapiestandards
• Immunsuppression nach eigenständiger Organ-/Autoimmunindikation; keine pauschale Gegenempfehlung für behandlungsbedürftige Immunthrombozytopenie oder entzündliche Organmanifestationen

Katastrophales APS

• Sofortige Behandlung; diagnostische Komplettierung darf bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit den Therapiebeginn nicht verzögern
• First-line:

• Heparin ◦ Glukokortikoide ◦ Plasmaaustausch oder IVIG ◦

• Trigger parallel behandeln: insbesondere Infektion, Operation/Antikoagulationsunterbrechung, Malignität, nekrotisches Gewebe
• Refraktär: Rituximab oder Eculizumab in spezialisierten Zentren erwägbar
• Ergänzende Leitlinie: McMaster CAPS 2018, in EULAR 2019 als Beleg geführt

Antikoagulationsmonitoring

• VKA: INR-Kontrollen entsprechend Stabilität und klinischer Situation
• Rezidiv: Adhärenz und dokumentiertes Erreichen des Ziel-INR vor Therapieeskalation prüfen
• Blutungsrisiko: Alter, Nieren-/Leberfunktion, Thrombozytopenie, Begleitmedikation, frühere Blutung
• Perioperativ: Bridging und Unterbrechungsmanagement geplant durchführen; unnötige Antikoagulationsunterbrechungen vermeiden

Organ- und Risikomonitoring

• Hydroxychloroquin: Augenbasis Monat 0–6 – DGRh Antimalaria 2020; jährlich ab dem 5. Therapiejahr, bei Risikofaktoren ab Beginn – DOG Augen 2025. FI-Abweichung: Kontrollen vor Beginn und alle 3 Monate; Details
• Hydroxychloroquin – DGRh Antimalaria 2020: CK/LDH vor Beginn und alle 3–6 Monate; neue Schwäche/ Dysphagie oder kardiale Auffälligkeit → gezielte Abklärung
• Blutdruck, Lipide, Diabetes, Rauchstatus, Bewegung
• Neue thrombotische Ereignisse aktiv erfassen
• Thrombozyten bei hämatologischer Manifestation
• Kreatinin/eGFR, Proteinurie und Urinsediment bei vermuteter/gesicherter aPL-Nephropathie
• Echokardiographie bei dokumentierter Klappenbeteiligung nach kardiologischer Indikation

Kontrazeption, Reproduktion und Schwangerschaft

• Kombiniert hormonelle Kontrazeption – orale Pille, Vaginalring, transdermales Pflaster – bei aPL-Positivität mit oder ohne definites APS nicht empfohlen
• Intrauterinpessar ohne gynäkologische Kontraindikation für alle Patient:innen möglich
• Assistierte Reproduktion: bei stabiler/inaktiver Erkrankung durchführbar; bei aPL-Positivität/APS Antikoagulation und/oder LDA
• Menopausale Hormontherapie: bei schwerer vasomotorischer Symptomatik bevorzugt nur bei stabiler/ inaktiver Erkrankung und negativem aPL. Bei positivem aPL Thrombose- und kardiovaskuläres Risiko ausdrücklich abwägen; kein Routinepfad
• Details, Präparate und Arzneimittelverträglichkeit im gemeinsamen Reproduktionsmodul
• Betreuung als Hochrisikoschwangerschaft
• Überwachung nach lokalem Hochrisikoprotokoll für hypertensive Erkrankungen/Plazentainsuffizienz
• Ultraschall 11–14 Wochen
• Zweittrimester-Ultraschall mit Doppler der Umbilikal- und Uterinarterien, bevorzugt 20–24 Wochen
• Bei erhöhtem Risiko/auffälligem Verlauf zusätzliche biometrische und Doppler-Kontrollen im 3. Trimenon; EULAR Schwangers 2017 beschreibt monatliche Surveillance als Orientierung
• Antikoagulationsstatus bei Geburtsplanung und postpartal berücksichtigen

EAPSDAS

• EULAR APS Disease Activity Score, publiziert 2025/2026
• getrennte thrombotisch/mikrovaskulär/nichtthrombotische und obstetrische Skala
• initiale Validierung anhand klinischer Vignetten
• prospektive Validierung ausdrücklich noch erforderlich
• derzeit nicht als alleinige Routine-Therapiesteuerung oder Ersatz klinischer Beurteilung verwenden

Klassifikationsrahmen

Definites CAPS: alle 4 Kriterien

• Beteiligung von ≥3 Organen/Systemen/Geweben

• Manifestationen gleichzeitig oder innerhalb <1 Woche

• Histopathologischer Nachweis eines Kleingefäßverschlusses in mindestens einem Organ/Gewebe

• Laborbestätigung von aPL; der historische CAPS-Rahmen nennt LA und/oder aCL

Probables CAPS: vier definierte unvollständige Konstellationen

• alle 4 Kriterien, aber Beteiligung von nur 2 Organen/Systemen/Geweben
• alle 4 Kriterien, aber fehlende Laborbestätigung im vorgesehenen Wiederholungsabstand, weil die Person früh verstirbt und vor dem CAPS nie auf aPL getestet wurde
• Kriterien 1, 2 und 4
• Kriterien 1, 3 und 4 sowie Auftreten eines dritten Ereignisses später als 1 Woche, aber innerhalb <1 Monats, trotz Antikoagulation
• CAPS-Konsens 2003: Laborbestätigung nach 6 Wochen; aktuelle APS-Kriterien: mindestens 12 Wochen

Akutmanagement

• sofortige intensivmedizinisch-interdisziplinäre Behandlung
• Heparin + Glukokortikoide + Plasmaaustausch und/oder IVIG
• Trigger aggressiv behandeln
• bei refraktärem Verlauf Rituximab oder Eculizumab erwägen
• SLE-assoziiertes CAPS: aktiven SLE nach Organmanifestation behandeln; Cyclophosphamid bei entsprechender SLE-Indikation
• Behandlungsbeginn nicht bis zur vollständigen Erfüllung der Klassifikationskriterien aufschieben