Axiale Spondyloarthritis (axSpA)

Kurzfassung

Verdacht: chronischer Rückenschmerz ≥3 Monate, Beginn ≤45 Jahre + SpA-Merkmale.

Klinische Diagnose; Klassifikationskriterien ≠ Diagnosekriterien.

Initiale Bildgebung Erwachsene: AP-Beckenübersicht; bei nichtdiagnostischem Befund MRT ISG ohne Kontrastmittel. [ACR 2026] · EULAR: bei jüngeren Patient:innen/kurzer Krankheitsdauer ggf. primäres MRT ISG.

MRT ISG bevorzugt gegenüber MRT LWS, Low-dose-CT, Szintigraphie/PET; spezifisches Protokoll, standardisierte Befundung, kein Gadolinium. [ACR 2026]

Normales CRP und HLA-B27− schließen axSpA nicht aus.

Knochenmarködem im MRT allein nicht spezifisch.

r-axSpA/nr-axSpA: gleiches Krankheitsspektrum, grundsätzlich gleiche Therapieprinzipien.

EMM erfassen: Uveitis, CED, Psoriasis.

ASAS-SPARTAN 2025: gewichteter Score, ≥11 Punkte; Vollpublikation ausstehend.

Diagnose

• Klinische Diagnose aus Anamnese, Untersuchung, Labor, Bildgebung.

• Diagnose rheumatologisch stellen/bestätigen.

• Klassifikationskriterien nicht als Diagnosekriterien verwenden.

• Andere wahrscheinlichere Diagnosen ausschließen.

Typische SpA-Merkmale

• Axial:chronischer Rückenschmerz ≥3 Monate, Beginn ≤45 Jahreentzündlicher RückenschmerzSakroiliitis.

• Periphere Manifestationen:ArthritisEnthesitis, insbesondere FersenenthesitisDaktylitis.

• Extra-muskuloskelettale Manifestationen:akute anteriore UveitisPsoriasisCED.

• Labor:HLA-B27+CRP↑.

• Weitere:positive Familienanamnesegutes NSAR-Ansprechen.

Untersuchung

Wirbelsäulenbeweglichkeit, Haltung

Durchführung, Zuordnung zu ASAS Core Set und BASMI sowie Grenzwerte siehe Klinische Untersuchungsmethoden

Differenzialdiagnosen

• Degenerativ/mechanisch.

• Osteitis condensans ilii: dreieckige, iliakal betonte Sklerose ohne Erosionen, meist bilateral, typisch bei Frauen nach Schwangerschaft.

• Postpartale Veränderungen: Knochenmarködem und Sklerose der ISG, oft symmetrisch, rückläufig im Verlauf.

• Sport-/belastungsassoziierte Veränderungen: subchondrales Knochenmarködem bei Läufer:innen, Soldat:innen, Kontaktsport; kein Kriterium für axSpA.

• DISH: fließende Ossifikationen über ≥4 Wirbelkörper, Bandscheibenräume und ISG erhalten, meist ältere Patient:innen.

• Fraktur.

• Infektion:Pyogene Sakroiliitis: Staphylococcus aureus dominierend; seltener Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa (i. v. Drogengebrauch).Spondylodiszitis/vertebrale Osteomyelitis: Staphylococcus aureus häufigster Erreger; koagulasenegative Staphylokokken nach Instrumentierung/Fremdmaterial.Spezifische Erreger, beide Lokalisationen: Mycobacterium tuberculosis – schleichender Verlauf, häufig BWS/TLÜ; Brucella spp. – Reiseanamnese, Rohmilchprodukte, bevorzugt LWS. Selten: Candida spp. bei Immunsuppression oder zentralem Katheter; Salmonella spp. bei Hämoglobinopathien.

• Tumor.

• Fibromyalgie/noziplastischer Schmerz – generalisierter Druckschmerz ohne objektive Entzündungszeichen;

• hyperostotische Formen (SAPHO/CNO) – sterile Osteitis mit Hautbeteiligung.

Screening auf extra-muskuloskelettale Manifestationen

• Uveitis:Uveitis-AnamnesePatient:innen über typische Symptome informierenkeine routinemäßige ophthalmologische Untersuchung bei asymptomatischen Erwachsenen ohne Hinweis auf Uveitisaktive Uveitis: ophthalmologische Mitbehandlung.

• CED:gastrointestinale Anamnesekein routinemäßiges fäkales Calprotectin ohne klinische Hinweisebei klinischem CED-Verdacht: fäkales Calprotectin/gastroenterologische Abklärungaktive CED: gastroenterologische Mitbehandlung.

• Psoriasis:Haut- und Nagelbefall erfassenaktive/relevante Psoriasis: ggf. dermatologische Mitbehandlung.

• Weitere Komorbiditäten:kardiovaskuläre Risikofaktoren erfassenDepression bei klinischem Hinweis bzw. therapierefraktärer Symptomatik berücksichtigen.

• Erstgradige Angehörige:über familiäre Häufung informierenkeine routinemäßige genetische Testung asymptomatischer Angehöriger.

Labor

• CRP, ggf. BSG:auch im Verlauf zur Aktivitätsbestimmungnormales CRP schließt axSpA nicht aus.

• HLA-B27:unterstützt die Diagnosenicht beweisend – ca. 8 % der deutschen Bevölkerung positivkeine Verlaufskontrolle nötig (genetischer Marker)negativ: schließt axSpA nicht aus, senkt die Wahrscheinlichkeit; Einfluss populationsabhängig variabelCave: unspezifische bildgebende Befunde häufig.

• HLA-B27-SubtypenHLA-B27 umfasst zahlreiche HLA-B*27-Subtypen; nicht alle gleich stark mit axSpA assoziiert.In Europa HLA-B*27:05 häufig und klar assoziiert; auch B*27:02 assoziiert.B*27:06 und B*27:09: populationsabhängig deutlich schwächere bzw. fehlende Assoziation.Molekulare Tests untersuchen häufig polymorphe Bereiche in Exon 2 und Exon 3.Isoliert positives Exon-2- oder Exon-3-Signal erlaubt weder die sichere Aussage „HLA-B27 positiv" noch die Subtypzuordnung; Interpretation assayabhängig.Bei diskordantem/unklarem Befund ggf. hochauflösende HLA-B-Typisierung.Routinemäßige Subtypisierung nicht erforderlich.

Bildgebung – Erstdiagnostik

• Erwachsene: AP-Beckenübersicht als initiale Bildgebung. [ACR 2026] · EULAR: primäres MRT ISG ggf. bei jüngeren Patient:innen/kurzer Krankheitsdauer.

• AP-Beckenübersicht bevorzugt gegenüber:LWS-Röntgenspeziellen schrägen ISG-Aufnahmenprimärem Low-dose-CT ISGprimärer MRT.

• Bei nichtdiagnostischem Röntgen + fortbestehendem Verdacht:MRT ISG ohne Kontrastmittel.

• MRT ISG bevorzugt gegenüber:MRT LWSLow-dose-CT ISGSzintigraphie.

• Low-dose-CT ISG: Alternative bei spezieller struktureller Fragestellung bzw. wenn MRT nicht möglich/ausreichend.

• PET: keine Routinediagnostik.

• Szintigraphie: keine Routinediagnostik.

• MRT:spezifisches ISG-Protokollstandardisierte Befundungbei unklaren Befunden möglichst axSpA-erfahrene Befundungkein routinemäßiges Kontrastmittel.

MRT-Protokoll

• Mindestens vier Sequenzen in zwei Ebenen:T1-gewichtet: strukturelle LäsionenSTIR/T2-FS: aktive Entzündungerosionssensitive Sequenzzusätzliche semiaxiale entzündungssensitive Sequenz.

• Beurteilen:Knochenmarködem/OsteitisErosionenFettmetaplasieBackfillSkleroseAnkylosierung.

• Aktive + strukturelle Läsionen gemeinsam interpretieren.

• Knochenmarködem allein nicht spezifisch für axSpA.

• Kein routinemäßiges Gadolinium.

Wirbelsäule

• Keine routinemäßige Wirbelsäulenbildgebung zur Primärdiagnostik.

• MRT Wirbelsäule:gezielte klinische Fragestellungatypische/segmentale Beschwerdenggf. unklare entzündliche Aktivität.

• Röntgen Wirbelsäule:strukturelle FragestellungSyndesmophytenggf. prognostische Fragestellung.

Radiographische und nicht-radiographische axSpA

• r-axSpA:radiographische Sakroiliitis nach modifiziertem New-York-KriteriumGrad ≥2 bilateral oder Grad 3–4 unilateral.

• nr-axSpA:axSpA ohne entsprechende radiographische Sakroiliitiskeine obligate Progression zur r-axSpA.

• r-axSpA/nr-axSpA: gleiches Krankheitsspektrum, grundsätzlich gleiche Therapieprinzipien.

• Zulassung b/tsDMARD bei nr-axSpA:substanzspezifischmeist objektive Entzündung: CRP↑ und/oder aktive MRT-Entzündung.

ASAS-SPARTAN-Klassifikationskriterien 2025

Klassifikationskriterien Kalkulator

Entry-Kriterien

• Bislang ungeklärter Rückenschmerz ≥3 Monate.

• Beginn ≤45 Jahre.

Gewichteter Score

Merkmal — Punkte

MRT ISG axSpA-typisch (nur 1 Bildgebungsitem zählen) — 8

Radiographische Sakroiliitis (nur 1 Bildgebungsitem zählen) — 7

HLA-B27+ — 4

Entzündlicher Rückenschmerz — 3

Periphere Arthritis — 1

CED — 1

Akute anteriore Uveitis — 1

Fersenenthesitis — 1

CRP↑ — 1

Psoriasis — 1

Auswertung

• ≥11 Punkte: Klassifikation als axSpA.

• Validierung:Sensitivität 79,5 %Spezifität 90,4 %.

• Nicht mehr im finalen gewichteten Score:Daktylitisgutes NSAR-AnsprechenFamilienanamnese.

• Klassifikationskriterien ≠ Diagnosekriterien.

• Revidierte Kriterien bislang kongress-/abstractbasiert; Vollpublikation ausstehend.

Kurzfassung

Basis: regelmäßige körperliche Aktivität für alle; Physiotherapie individuell erwägen; NSAR als pharmakologische Erstlinie; Patientenschulung; Rauchstopp.

Vor b/tsDMARD: ≥2 NSAR, insgesamt 4 Wochen, maximal vertragene axSpA-Dosis.

Opioide: nur Residualschmerz; keine Langzeitanwendung.

Keine csDMARD rein axial; periphere Arthritis: Sulfasalazin 2–3 g/Tag (Off-Label).

Keine langfristige systemische Glukokortikoidtherapie; lokale Injektionen möglich.

b/tsDMARD: ASDAS ≥2,1 (alternativ BASDAI ≥4) + Versagen konventioneller Therapie + CRP↑ und/oder MRT-Sakroiliitis und/oder radiographische Sakroiliitis + positive rheumatologische Gesamtbeurteilung.

TNFi, IL-17i oder JAKi; Start mit TNFi/IL-17i = aktuelle Praxis; keine Wirksamkeitshierarchie axial.

JAKi zurückhaltend: >50 J. + kardiovaskulärer Risikofaktor; >65 J. EMA: >65 oder Risikofaktor unabhängig vom Alter.

Rezidivierende Uveitis/aktive CED: monoklonaler TNF-Antikörper; IL-17i bei aktiver CED nicht einsetzen. Relevante Psoriasis: IL-17i.

Ansprechen nach ≥12 Wochen. Unzureichend: Diagnose und Entzündungsaktivität reevaluieren; kein obligater Klassenwechsel.

Abweichungen ACR 2026: b/tsDMARD initial statt NSAR bei hohem Progressionsrisiko (sehr niedrige Evidenz) · TNFi und IL-17i gleichrangig, beide vor JAKi · nach erstem Versagen Wechsel des Wirkmechanismus · keine spinale Manipulation.

Nichtmedikamentöse Therapie

Bewegung und Physiotherapie

• Regelmäßige körperliche Aktivität für alle Patient:innen.

• Physiotherapie individuell erwägen, v. a. ohne eigenständiges Training.

• Supervidiertes Training > Heimübungen.

• Aktive axSpA: Physiotherapie empfohlen; inaktive Erkrankung: erwägen.

• Aktive/supervidierte Verfahren gegenüber passiven (Massage, Ultraschall, Wärme).

• Wiederholte Therapieserien gegenüber einmaligem Kurs.

• Übungsformen:Dehnung, aerobes Training, Yoga, Tai Chi jeweils gegenüber unspezifischen Übungenunbeaufsichtigtes Rückentraining besser als keine ÜbungFreizeitsport.

• ACR 2026: Wassergymnastik gegenüber gewichtsbelastenden Übungen; aquatische Physiotherapie gegenüber landbasierter.Positionswechsel: ACR 2019 bevorzugte landbasiert.Optimale Übungsform bei heterogener Studienlage nicht festlegbar.

• Patientenschulung/Selbstmanagement.

• Rauchstopp.

• Optimales Körpergewicht erreichen/halten.

Nicht empfohlene Verfahren

• Keine spinale Manipulation; bei Ankylosierung/Fusion und Osteoporose Verletzungs- und Frakturrisiko.

• Traktion nicht routinemäßig empfohlen.

• Radiofrequenzablation zur axSpA-Therapie nicht routinemäßig empfohlen.

• Mikrobiomgerichtete Therapien zur axSpA-Therapie nicht empfohlen.

• Naturheilkundliche, homöopathische, ayurvedische Verfahren als axSpA-Therapie nicht empfohlen.

• Akupunktur, Massage, TENS: symptomatisch ergänzend; keine krankheitsmodifizierende Wirkung belegt.

Beratung

• Schwere körperliche Arbeit.

• Modifikationen beim Autofahren.

• Risiken von Kontaktsportarten.

• Medizinisches Notfallarmband bei Kyphose/Ankylose.

NSAR

• Medikamentöse Erstlinientherapie bei aktiver axialer Symptomatik.

• Wirksamkeitsprüfung: ausreichend hohe bzw. maximal vertragene axSpA-Dosis; Nutzen-Risiko-Abwägung.

• Keine feste leitlinienbasierte Präferenz eines Präparats.

• Ansprechen nach wenigen Wochen beurteilen (Algorithmus: 2–4 Wochen).

• Vor b/tsDMARD: ≥2 NSAR, maximal eingesetzte/vertragene Dosis, insgesamt 4 Wochen.

• Bei unzureichendem Ansprechen/Unverträglichkeit: Wechsel auf ein zweites NSAR.

• Keine Kombination mehrerer NSAR.

• Kontinuierliche vs. bedarfsorientierte Gabe:kontinuierlich nur bei erforderlicher Symptomkontrolle, sonst bedarfsorientiertACR 2026: kontinuierlich bei aktiver, bedarfsorientiert bei inaktiver Erkrankung.

• Keine Dauertherapie allein zur Progressionshemmung.

• Nach Symptomkontrolle: niedrigste wirksame Dosis.

• Auswahl nach:gastrointestinalem RisikoNierenfunktionkardiovaskulärem RisikoKomedikation.

• CED:kontinuierliche/planmäßige NSAR bei aktiver axSpA und inaktiver CED vermeiden.

Dosierungen

• Naproxen: 250–500 mg 2×/Tag; max. 1.000 mg/Tag.

• Ibuprofen: 600–800 mg 3×/Tag; max. 2.400 mg/Tag.

• Diclofenac: 75 mg ret. 1–2×/Tag; max. 150 mg/Tag.

• Celecoxib: 200 mg/Tag; ggf. Steigerung auf 400 mg/Tag; Zulassung Spondylitis ankylosans, Arthrose; Off-Label bei nr-axSpA.

• Etoricoxib: 60 mg/Tag; ggf. Steigerung auf 90 mg/Tag; Zulassung Spondylitis ankylosans; Arthrose 30–60 mg/Tag; Off-Label bei nr-axSpA.

Analgetika und noziplastischer Schmerz

• Paracetamol/Opioid-(ähnliche) Substanzen:nur Residualschmerz nach Versagen, Kontraindikation oder Unverträglichkeitlängerfristige Anwendung nicht empfohlen: fehlende axSpA-Evidenz, Abhängigkeitspotenzial.

• Keine Opioidanalgetika – auch nicht bei noziplastischem Schmerz oder anstelle eines b/tsDMARD.

• Begleitende noziplastische Schmerzkomponente – Therapie der Komorbidität, nicht der axSpA-Entzündung:GabapentinoideSSRI/SNRIMuskelrelaxanzienkognitive Verhaltenstherapieindikations- und symptomorientiert; keine axSpA-Basistherapie.

• Cannabinoide (THC/CBD) nicht routinemäßig empfohlen.

Glukokortikoide

• Lokale Injektion bei lokalisierter muskuloskelettaler Entzündung, inkl. ISG (schwache Datenlage).

• Aktive Sakroiliitis: lokale, ggf. bildgesteuerte SIG-Injektion.

• Aktive periphere Arthritis: intraartikuläre Glukokortikoide.

• Aktive Enthesitis: peri-entheseale Injektion selektiv möglich.keine intratendinöse Injektion; hoch belastete Sehnen: Rupturrisiko, besondere ZurückhaltungACR 2019: keine peritendinösen Injektionen an Achilles-, Patellar-, Quadrizepssehne; ACR 2026 ohne Sehnenausnahmen; Verhältnis bis zur Vollpublikation ungeklärt.

• Systemische Glukokortikoide:keine langfristige systemische Therapie bei axialer Manifestationkurzfristige Hochdosistherapie: nur kleine Studien, mäßiger Effektsystemische Glukokortikoide nicht empfohlen.

• Kein ACTH.

csDMARD

• Keine csDMARD bei rein axialer Erkrankung.

• Methotrexat, Leflunomid: keine gesicherte axiale Wirksamkeit.

• Keine Kombination csDMARD + b/tsDMARD bei rein axialer Manifestation.

• Periphere Arthritis:Sulfasalazin 2–3 g/Tag erwägen, gegenüber Methotrexat bevorzugt (Off-Label).

• Persistierende EMM: zusätzliche systemische Therapie inkl. ausgewählter csDMARD erwägen, manifestationsabhängig und fachärztlich mitbehandelt.

• Für die axiale Manifestation kein Methotrexat, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin, Azathioprin, Leflunomid, Apremilast.

Indikation zu bDMARD/tsDMARD

• Klinisch gesicherte axSpA.

• Hohe Krankheitsaktivität:ASDAS ≥2,1alternativ BASDAI ≥4, wenn ASDAS nicht möglich.

• Versagen konventioneller Therapie:nichtmedikamentöse Therapie≥2 NSARmaximal eingesetzte/vertragene axSpA-Dosisinsgesamt 4 Wochen.

• Bei überwiegend peripherer Manifestation zusätzlich:ggf. lokale GlukokortikoidinjektionSulfasalazin.

• Mindestens ein objektiver Entzündungsmarker:CRP↑MRT-Entzündung der SIGradiographische Sakroiliitis.

• CRP↑/MRT-Entzündung der axSpA attribuierbar; andere Ursachen ausschließen.

• Prädiktive Wertigkeit für Therapieansprechen absteigend:CRP↑MRT-Entzündung ISGradiographische Sakroiliitis (nicht prädiktiv; regulatorisch relevant).

• Positive rheumatologische Gesamtbeurteilung; Shared Decision Making.

Zusätzliche Indikationen laut ACR 2026

• Hohes Risiko für ungünstigen Verlauf (Syndesmophyten, CRP↑): b/tsDMARD initial ohne vorgeschaltetes NSAR-Versagen erwägen.

• Asymptomatische axSpA mit hohem Risikoprofil: pharmakologische Therapie erwägen.

• Sehr niedrige Evidenz; ausgewählte Konstellationen, keine allgemeine Empfehlung.

• Divergenz: sonst NSAR-Versagen vorgeschaltet; Frage bislang als offene Forschungsfrage geführt.

nr-axSpA

• Zulassungsvoraussetzungen substanzspezifisch beachten.

• In der Regel:objektive Entzündungszeichen durch CRP↑und/oder MRT-Entzündung.

b/tsDMARD – Wahl des Wirkmechanismus

• TNFi, IL-17i oder JAKi bei persistierend hoher Aktivität trotz konventioneller Therapie.

• Beginn mit TNFi oder IL-17i = aktuelle Praxis.

• Wirksamkeit aller Klassen gut belegt; ohne Head-to-head-Studien keine axiale Wirksamkeitshierarchie ableitbar.

• IL-17i in ASAS-EULAR 2022 = ausschließlich IL-17A-Inhibitoren; Bimekizumab (IL-17A/F) dort nicht berücksichtigt, 2022 noch nicht zugelassen.

• Bei vergleichbarer Wirksamkeit/Sicherheit kostengünstigere Option; Biosimilars einbezogen.

• Klassenunterschiede bei peripheren Manifestationen: Evidenz unzureichend.

Abweichende Positionierung – ACR 2026

• Keine Präferenz TNFi vs. IL-17i; Klassen gleichrangig, IL-17A/F eingeschlossen.

• TNFi bzw. IL-17i gegenüber JAKi bevorzugt.

• Keine Präferenz einzelner Substanzen innerhalb einer Klasse.

• Stabile Originatortherapie: kein routinemäßiger, nicht medizinisch begründeter Wechsel auf Biosimilar; keine Aussage zur Unterlegenheit zugelassener Biosimilars.

Nicht empfohlene Substanzen

• Keine IL-23-Inhibitoren für die axiale Manifestation; axiale PsA separat bewertet.

• Kein Abatacept, Rituximab, Tocilizumab, Sarilumab, Belimumab, Anakinra.

• Keine Bisphosphonate zur axSpA-Therapie; manifeste Osteoporose = eigenständige Indikation.

TNF-Inhibitoren

• Adalimumab: 40 mg s.c. alle 2 Wochen; r-axSpA und nr-axSpA; Ansprechen meist innerhalb 12 Wochen, sonst Fortführung kritisch prüfen.

• Etanercept: 50 mg s.c. 1×/Woche oder 25 mg s.c. 2×/Woche; r-axSpA und nr-axSpA.

• Certolizumab pegol: 400 mg s.c. Woche 0, 2, 4; danach 200 mg alle 2 Wochen oder 400 mg alle 4 Wochen; r-axSpA und nr-axSpA.

• Golimumab: 50 mg s.c. 1×/Monat; r-axSpA und nr-axSpA; >100 kg + unzureichendes Ansprechen nach 3–4 Dosen: ggf. 100 mg 1×/Monat; danach ohne Nutzen nach 3–4 Dosen Fortführung überdenken.

• Infliximab: 5 mg/kg i.v. Woche 0, 2, 6; danach alle 6–8 Wochen; nur r-axSpA; ohne Ansprechen nach 2 Dosen bis Woche 6 keine Fortführung. Verkürzte Infusionsdauer nach guter Verträglichkeit möglich.

IL-17-Inhibitoren

• Secukinumab: 150 mg s.c. Woche 0, 1, 2, 3, 4; danach alle 4 Wochen; gleiche Aufsättigung bei r- und nr-axSpA; r-axSpA + unzureichendes Ansprechen: ggf. 300 mg alle 4 Wochen; nr-axSpA: 300 mg nicht zugelassen.

• Ixekizumab: 160 mg s.c. Woche 0; danach 80 mg alle 4 Wochen; r-axSpA und nr-axSpA.

• Bimekizumab: 160 mg s.c. alle 4 Wochen; r-axSpA und nr-axSpA; IL-17A/F; ohne Besserung nach 16 Wochen Fortführung überdenken.

• Relevante begleitende Psoriasis: jeweilige Psoriasis-Dosierung beachten.

JAK-Inhibitoren

• Upadacitinib: 15 mg p.o. 1×/Tag; r-axSpA und nr-axSpA.

• Tofacitinib: 5 mg p.o. 2×/Tag; nur r-axSpA.

• Gegenüber TNFi und IL-17i nachrangig.

Zurückhaltender Einsatz

• >50 Jahre + ≥1 zusätzlicher kardiovaskulärer Risikofaktor.

• >65 Jahre.

• Risikofaktoren:Alter >65 Jahreaktuelles oder früheres Rauchenweitere kardiovaskuläre RisikofaktorenMalignomrisikofaktorenRisikofaktoren für thromboembolische Ereignisse.

EMA-Risikokonstellation – JAKi nur bei fehlender geeigneter Therapiealternative

• ≥65 Jahre

• aktuelle/ehemalige Langzeitraucher

• erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

• erhöhtes Malignomrisiko

• VTE-Risikofaktoren.

Extra-muskuloskelettale Manifestationen

Rezidivierende Uveitis

• Monoklonalen TNF-Inhibitor bevorzugen:AdalimumabInfliximabCertolizumab pegolGolimumab.

• Etanercept nicht bevorzugen; Secukinumab bei nicht-infektiöser Uveitis ohne Erfolg geprüft.

• Präferenz v. a. bei häufigen/rezenten Episoden, nicht bei jeder jemals aufgetretenen Uveitis.

• Rezidiv unter monoklonalem TNFi: TNFi fortführen + topische Therapie/csDMARD statt Umstellung auf Nicht-TNFi-Biologikum.

• Topische Glukokortikoide zur sofortigen Anwendung zu Hause:nur bei bekannter rezidivierender anteriorer Uveitis, ophthalmologisch vereinbarter Notfallplanerstmaliges rotes/schmerzhaftes Auge, unklare Symptomatik: dringliche augenärztliche Abklärung, keine Selbstbehandlung.

• Verdacht auf akute anteriore Uveitis: dringliche ophthalmologische Beurteilung und Mitbehandlung.

Aktive CED

• CED-wirksamen monoklonalen TNF-Inhibitor bevorzugen.

• Morbus Crohn:AdalimumabInfliximab.

• Colitis ulcerosa:AdalimumabInfliximabGolimumab.

• Certolizumab pegol: keine EU-Zulassung für CED.

• IL-17-Inhibitoren bei aktiver CED nicht einsetzen.

• Gastroenterologische Mitbehandlung.

Relevante Psoriasis

• IL-17-Inhibitor bevorzugen:SecukinumabIxekizumabBimekizumab – in ASAS-EULAR 2022 noch nicht berücksichtigt.

• Bei aktiver CED keinen IL-17i.

• Milde TNFi-induzierte Psoriasis: TNFi fortführen + topische Therapie/csDMARD/Phototherapie statt Substanzwechsel.

• Dermatologische Mitbehandlung.

• Behandlungsbedürftige Psoriasis: jeweilige Psoriasis-Dosierung beachten.

Therapieversagen

Reevaluation vor Wechsel

• Fehlendes Ansprechen: Diagnose und Komorbiditäten reevaluieren, u. a. Fibromyalgie, Depression, Arthrose.

• Prüfpunkte:Diagnose korrekt?Objektive Entzündungsaktivität vorhanden?Adhärenz?Noziplastische Schmerzkomponente/Fibromyalgie?Depression?mechanische/degenerative/strukturelle Ursache?weitere Komorbiditäten?

Beurteilung des Ansprechens

• Wirksamkeit nach ≥12 Wochen beurteilen.

• Relevantes Ansprechen: ΔASDAS ≥1,1 + positive rheumatologische Gesamtbeurteilung.

• ASDAS nicht verfügbar, BASDAI zur Therapieentscheidung verwendet: ΔBASDAI ≥2.

• Substanzspezifische Grenzen beachten: Adalimumab 12 Wochen, Bimekizumab 16 Wochen, Infliximab 2 Dosen bis Woche 6, Golimumab 3–4 Dosen.

Wechselstrategie – Leitlinienunterschied

• Wechsel auf anderen TNFi, IL-17i oder JAKi; alle Optionen offen; kein obligater Klassenwechsel; keine Evidenz für Überlegenheit eines Mechanismuswechsels; kein festes Schema nach primärem/sekundärem TNFi-Versagen.

• ACR 2026: nach erstem b/tsDMARD-Versagen eher Wechsel des Wirkmechanismus als innerhalb der Klasse.

• Weiter: anderes b/tsDMARD statt Ergänzung eines csDMARD · kein routinemäßiges Drug-Monitoring (Serumspiegel, Anti-Drug-Antikörper) zur Therapiesteuerung · Reaktivierung nach Absetzen: Wiederbeginn derselben Substanz.

• Klinische Überlegung, keine Leitlinienregel: primäres Nichtansprechen eher Mechanismuswechsel; sekundärer Wirkverlust auch zweite Substanz derselben Klasse.

Ausgewählte therapierefraktäre Konstellationen

• Keine Routineoptionen; sehr niedrige Evidenz; interdisziplinär und individuell zu entscheiden.

• Duale Zieltherapie (bDMARD + tsDMARD oder zwei bDMARD) bei persistierend aktiver axSpA, CED oder Psoriasis unter Monotherapie:keine Standardtherapie der axSpAin Deutschland regelhaft Off-Label; je nach Wirkstoff Widerspruch zur Fachinformation möglichInfektions- und Immunsuppressionsrisiko bei Kombination potenter Immunmodulatorennur in hochselektierten interdisziplinären AusnahmefällenWirksamkeit und Sicherheit: offene Forschungsfrage.

• Dosiseskalation oberhalb der Zulassungshöchstdosis bei aktiver Erkrankung trotz maximaler Dosierung:oberhalb der EU-Höchstdosis in Deutschland Off-Label; keine Routineempfehlungzugrunde liegende US-Empfehlung bezieht sich auf den FDA-Zulassungsrahmen.

Kurzfassung

ASDAS-CRP bevorzugt; BASDAI ergänzend, als Ersatz wenn ASDAS nicht verfügbar oder nicht praktikabel.

Therapieführung anhand eines vordefinierten Ziels; kein verpflichtender numerischer ASDAS-Zielwert; Nutzen einer formalen T2T-Strategie nicht abschließend belegt.

Keine Eskalation allein aufgrund eines Scores; zuvor persistierende Entzündungsaktivität und Kontextfaktoren prüfen.

b/tsDMARD nach ≥12 Wochen beurteilen; Fortführung bei ΔASDAS ≥1,1 + positiver rheumatologischer Gesamtbeurteilung; alternativ ΔBASDAI ≥2.

Monitoring: Klinik + PRO + Labor + EMM; Frequenz individuell; jährliches Gesamtassessment.

Keine serielle Bildgebung im Routinemonitoring; Wirbelsäulenröntgen, falls durchgeführt, Intervall ≥2 Jahre.

MRT bei unklarer entzündlicher Aktivität und therapeutischer Konsequenz.

Abweichungen ACR 2026: symptomgetriggertes Vorgehen gegenüber formalisierter T2T-Strategie; falls Aktivitätsziel verwendet, niedrige Krankheitsaktivität · keine MRT zur Bestätigung von Inaktivität.

Therapieziele

• Gesundheitsbezogene Lebensqualität maximieren durch:Kontrolle von Symptomen und EntzündungPrävention struktureller ProgressionErhalt/Normalisierung von Funktion und MobilitätErhalt sozialer und beruflicher Teilhabe.

• Komplikationen vermeiden.

Treat-to-target

• Behandlung anhand eines vordefinierten Therapieziels; Ziel als Orientierung.

• Kein verpflichtender numerischer ASDAS-Zielwert.

• TICOSPA: primärer Endpunkt negativ, mehrere sekundäre Endpunkte zugunsten T2T; Gesamtnutzen einer formalen T2T-Strategie weiterhin unklar.

• ACR 2026: keine formalisierte T2T-Strategie gegenüber symptomgetriggerter Therapie bevorzugt.

• ACR 2026: falls Aktivitätsziel verwendet, niedrige Krankheitsaktivität gegenüber strengeren Zielzuständen.

• Keine automatische Eskalation allein aufgrund eines erhöhten Scores.

• Vor Eskalation prüfen:persistierende inflammatorische Aktivität bestätigt?Kontextfaktoren – Fibromyalgie, Depression, degenerative Veränderungen, weitere Komorbiditäten?

Krankheitsaktivität

• ASDAS-CRP bevorzugt; BASDAI ergänzend bzw. alternativ.

• Regelmäßige Erhebung eines standardisierten Aktivitätsmaßes.

• Krankheitsspezifische Instrumente (ASDAS, BASDAI) gegenüber nicht krankheitsspezifischen Maßen.

ASDAS-Aktivitätszustände

• <1,3: inaktive Erkrankung

• 1,3–<2,1: niedrige Krankheitsaktivität

• 2,1–≤3,5: hohe Krankheitsaktivität

• >3,5: sehr hohe Krankheitsaktivität.

Ansprechen

• ΔASDAS ≥1,1: klinisch wichtige Verbesserung.

• ΔASDAS ≥2,0: Major Improvement.

Verlaufsparameter

• ASDAS-CRP.

• CRP, ggf. BSG.

• Schmerz.

• Morgensteifigkeit.

• Fatigue.

• Funktion: ggf. BASFI.

• Wirbelsäulenbeweglichkeit: ggf. BASMI.

• Periphere Arthritis.

• Enthesitis.

• Uveitis.

• Psoriasis.

• CED.

• Nebenwirkungen.

• Adhärenz.

• Komorbiditäten.

• ggf. ASAS-HI.

Kontrollfrequenz

• Individuell nach Krankheitsaktivität, Schweregrad, Therapie, klinischer Situation.

• Jährliches umfassendes Assessment.

Vor b/tsDMARD – praktische Sicherheitschecks

• Kein einheitlich vorgeschriebenes Panel; Umfang nach Fachinformation und Risikoprofil.

• BB.

• ALT/AST.

• Kreatinin/eGFR.

• Tuberkulose-Screening: IGRA + Röntgen-Thorax; weitere Diagnostik nach Risikoprofil.

• HBV-Screening: HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs.

• HCV-Screening erwägen, insbesondere bei Risikofaktoren oder ALT↑.

• HIV-Screening, insbesondere vor bDMARD.

• Impfstatus prüfen/aktualisieren.

• Weitere Untersuchungen nach:WirkstoffKomorbiditätRisikoprofil.

Laborkontrollen unter Therapie

• Kontrollumfang und -intervalle substanz-, risiko- und komorbiditätsabhängig; kein einheitliches Panel für alle b/tsDMARD.

• TNFi und IL-17i:kein einheitliches substanzübergreifendes Laborintervallklinisches InfektionsmonitoringLabor nach Fachinformation und Risikoprofil.

• JAKi:BB mit Differenzialblutbild und HbTransaminasenLipidprofilsubstanzspezifische Intervalle.

• Upadacitinib: neutrophile Granulozyten, Lymphozyten, Hb zu Baseline und spätestens nach 12 Wochen, danach individuell; Transaminasen zu Baseline und im Verlauf; Lipide nach 12 Wochen.

• Tofacitinib: Lymphozyten zu Baseline und alle 3 Monate; neutrophile Granulozyten und Hb zu Baseline, nach 4–8 Wochen, danach alle 3 Monate; Lipide nach 8 Wochen.

• Krankheitsaktivität separat: CRP, ggf. BSG.

Infektionen und Impfungen

• Schwere/ernste Infektion: b/tsDMARD pausieren; Wiederbeginn nach Kontrolle der Infektion.

• Leichte Infekte: individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung.

• Impfstatus möglichst vor Therapiebeginn aktualisieren.

• Totimpfstoffe unter Therapie möglich; Immunantwort ggf. reduziert.

• Lebendimpfstoffe unter laufender b/tsDMARD-Therapie vermeiden; substanzspezifische Abstände beachten.

• Weiterführend: STIKO-Empfehlungen für Immunsupprimierte.

Beurteilung nach Beginn/Wechsel eines b/tsDMARD

• Nach ≥12 Wochen.

• Fortführung erwägen bei:ΔASDAS ≥1,1plus positive rheumatologische Gesamtbeurteilungendgültige Entscheidung im Shared Decision Making.

• ASDAS nicht möglich, BASDAI zur Therapieinitiierung verwendet:ΔBASDAI ≥2plus positive rheumatologische Gesamtbeurteilung.

• Unzureichendes Ansprechen: zunächst Ursachenanalyse und Diagnosereevaluation.

• Substanzspezifische Beurteilungs- und Abbruchzeitpunkte der Fachinformation zusätzlich beachten; teils früher, teils später als 12 Wochen.

Bildgebung im Verlauf

• Serielle Bildgebung nicht Bestandteil des Routinemonitorings.

• Keine wiederholten Wirbelsäulen-, Becken- oder LWS-Aufnahmen in festen Intervallen – weder bei aktiver noch bei inaktiver Erkrankung.

• Wird Wirbelsäulenröntgen zur strukturellen Verlaufsbeurteilung wiederholt: Intervall ≥2 Jahre – kein Automatismus, alle zwei Jahre zu röntgen.

• Unklare inflammatorische Aktivität mit therapeutischer Konsequenz:MRT SIG/Wirbelsäule als bevorzugtes VerfahrenPET und Szintigraphie ohne Routinerolle.

• ACR 2026: keine MRT zur Bestätigung von Inaktivität bei klinisch inaktiver Erkrankung.

• Neue/deutlich veränderte Wirbelsäulensymptomatik: Fraktur oder andere Ursache ausschließen.

Untersuchungen im Detail

ASAS Core Set und BASMI

Zwei Fünfersets zur Wirbelsäulenbeweglichkeit, drei Messungen überschneiden sich:

Messung — ASAS Core Set — BASMI

Modifizierter Schober — ✓ — ✓

Zervikale Rotation — ✓ — ✓

Lateralflexion — ✓ — ✓

Thoraxexkursion — ✓ — –

Okziput-Wand-Abstand — ✓ — –

Tragus-Wand-Abstand — – — ✓

Intermalleolarabstand — – — ✓

• Praktisch: Wer BASMI erhebt, erfasst Thoraxexkursion und Okziput-Wand-Abstand nicht mit.

• BASMI-Versionen: ASAS empfiehlt BASMI-10 oder BASMI-linear; nicht mit BASMI-2 austauschbar.

• Keine Normgrenzen in Core Set und BASMI – kontinuierliche Verlaufsparameter, keine Ja/Nein-Kriterien.

• Nicht im Core Set: Ott-Zeichen, Finger-Boden-Abstand.

Haltung und strukturelle Folgen

• Hyperkyphose der BWS, Abflachung der Lendenlordose.

• Protraktion des Kopfes, zunehmender Okziput-Wand-Abstand.

• Segmentale Beweglichkeit bei fortgeschrittener Ankylosierung global reduziert.

Sakroiliakalgelenke

• Provokationstests: Mennell, FABER/Patrick, Gaenslen, Kompression, Distraktion.

• Keine Leitlinienempfehlung zur Diagnosestellung; einzeln geringe Sensitivität und Spezifität.

• Nur orientierend, kein Ersatz für Bildgebung.

Enthesen

• MASES, 13 Lokalisationen; Score pro Lokalisation 0 oder 1, Gesamtscore 0–13.

• Weitere Indizes: SPARCC (16), LEI (6), Berlin (12), MEI (66).

• ASAS empfiehlt Enthesitis-Indizes nicht für die tägliche Routinepraxis.

• Entzündliche von mechanischer Enthesiopathie abgrenzen; bei unklarem Befund Sonographie.

• MASES-Lokalisationen:1. und 7. Sternokostalgelenke beidseitsSpinae iliacae posteriores superiores beidseitsSpinae iliacae anteriores superiores beidseitsCristae iliacae beidseitsproximaler Achillessehnenansatz beidseitsProcessus spinosus L5.

Periphere Gelenke

• Gelenkzählung nach ASAS Core Set, 44 Gelenke; Core Set erfasst die Schwellung, Gesamtscore 0–44.

• Daktylitis: Schwellung eines gesamten Fingers oder Zehs, Beteiligung von Gelenk und Sehnenscheide.

Hüften

• Rotation, Flexion, Abduktion.

• Leistenschmerz, Bewegungsschmerz, Kapselmuster.

• FABER-Test unterscheidet nicht zwischen Hüft- und ISG-Ursprung.

Messprinzip

• Jeweils zweimalige Messung, besserer Wert zählt.

• Angabe auf 0,1 cm genau.

• Paarige Messungen links und rechts gemittelt.

Thoraxexkursion

• Hände auf oder hinter dem Kopf.

• Differenz zwischen maximaler Inspiration und Exspiration.

• Messung anterior in Höhe des 4. ICR.

Modifizierter Schober

• Aufrechter Stand.

• Gedachte Verbindungslinie beider Spinae iliacae posteriores superiores markieren.

• Zweite Markierung 10 cm kranial.

• Maximale Rumpfbeuge nach vorn; Zunahme der Strecke messen.

Okziput-Wand-Abstand

• Fersen und Rücken an der Wand, Hüften und Knie möglichst gestreckt.

• Kinn in gewohnter Kopfhaltung.

• Maximaler Versuch, den Kopf an die Wand zu bringen.

• Normwert 0 cm; unterscheidet normale BWS-Extension von axSpA-bedingter Kyphose.

Tragus-Wand-Abstand

• Gleiche Position wie Okziput-Wand-Abstand.

• Beeinflusst durch Kopfgröße, aber weniger durch HWS-Inklination.

• ASAS bevorzugt den Okziput-Wand-Abstand.

Zervikale Rotation

• Aufrechter Sitz, Kinn in gewohnter Kopfhaltung.

• Goniometer auf dem Scheitel in Nasenlinie.

• Maximale Rotation, Winkel in Grad.

Lateralflexion der Wirbelsäule

• Fersen und Rücken an der Wand, keine Knieflexion, kein Vorbeugen.

• Erste Markierung am Oberschenkel in Höhe der Mittelfingerspitze.

• Maximale Seitneigung, zweite Markierung erneut in Höhe der Mittelfingerspitze.

• Abstand beider Markierungen in cm.

Intermalleolarabstand

• Rückenlage, Beine maximal gespreizt, Knie gestreckt, Zehen nach oben.

• Abstand zwischen den Malleoli mediales.

• Alternativ im Stehen.

Ott-Zeichen

• Markierung C7, zweite Markierung 30 cm kaudal, Zunahme bei maximaler Flexion.

• Deutsche klinische Tradition, weder in ASAS Core Set noch in BASMI.

Finger-Boden-Abstand

• Orientierend, nicht wirbelsäulenspezifisch – Hüft- und Ischiokruralbeweglichkeit gehen mit ein.

Grenzwerte

• Modifizierte New-York-Kriterien: eingeschränkte LWS-Beweglichkeit in Sagittal- und Frontalebene; Thoraxexkursion vermindert im Vergleich zu alters- und geschlechtsbezogenen Normwerten – kein fester Zentimeterwert.

• Verbreitete Konventionswerte – modifizierter Schober <5 cm, Thoraxexkursion ≤2,5 cm.