Klinische Abklärung

• Beginn und Dauer des Rückenschmerzes, nächtlicher Schmerz, Besserung bei Bewegung, fehlende Besserung in Ruhe, Morgensteifigkeit und NSAR-Ansprechen
• Periphere Arthritis, Enthesitis, Daktylitis; Uveitis, Psoriasis/Nagelveränderungen, Morbus Crohn/Colitis ulcerosa und Familienanamnese
• Gelenk-/Enthesenstatus, Wirbelsäulenbeweglichkeit und Thoraxexkursion; CRP/BSG und HLA-B27 entsprechend klinischer Fragestellung
• Entzündlicher Rückenschmerz nach ASAS Handbuch 2009: mindestens vier von fünf Merkmalen – Beginn <40 Jahre, schleichender Beginn, Besserung durch Bewegung, keine Besserung in Ruhe, nächtlicher Schmerz mit Besserung beim Aufstehen
• Differenzialdiagnosen: mechanisch-degenerative Erkrankung, Überlastung, osteitis condensans ilii, postpartale Veränderungen, Infektion, Fraktur und andere entzündliche Erkrankungen. Isoliertes Knochenmarködem ist unspezifisch.

Bildgebung nach EULAR Bildgebung 2015

• Das Bildgebungsupdate wird als Kongressabstract 2026 eingeordnet
• Bei Frakturverdacht unverzügliche Abklärung; bei ankylosierter Wirbelsäule CT und/oder MRT gemäß Kongressupdate.

ASAS Handbuch 2009

Eingang: Rückenschmerz seit ≥3 Monaten, Beginn vor dem 45. Geburtstag. Klassifikation für Forschung; klinische Diagnose unabhängig beurteilen.

• SpA-Merkmale: entzündlicher Rückenschmerz, Arthritis, Fersenenthesitis, Uveitis, Daktylitis, Psoriasis, Morbus Crohn/Colitis ulcerosa, gutes NSAR-Ansprechen, SpA-Familienanamnese, HLA-B27, erhöhtes CRP
• HLA-B27 im klinischen Arm nicht zusätzlich als eines der zwei weiteren Merkmale zählen
• Familienanamnese bei Verwandten ersten oder zweiten Grades; die im Original definierte SpA-Erkrankungsgruppe verwenden
• Röntgensakroiliitis: beidseits Grad ≥2 oder einseits Grad ≥3. MRT-Klassifikation verlangt axSpA-typische aktive Entzündung; strukturelle Läsionen allein sind kein unmarkierter Ersatz des 2009-MRT-Kriteriums
• Entzündlicher Rückenschmerz allein ist weder hinreichend für die Klassifikation noch für die Diagnose.

Modifizierte New-York-Kriterien

Modifizierte New-York-Kriterien berechnen

• Radiologisches Kriterium: beidseits Sakroiliitis Grad ≥2 oder einseits Grad ≥3
• Zusätzlich mindestens eines: Rückenschmerz/Steifigkeit >3 Monate mit Besserung durch Bewegung, nicht durch Ruhe; Einschränkung der LWS-Beweglichkeit sagittal/frontal; verminderte Thoraxexkursion gegenüber alters-/geschlechtsbezogenen Normwerten
• Diese Kriterien beschreiben ankylosierende Spondylitis/radiographische axSpA; Nichterfüllung schließt nr-axSpA nicht aus.

Ziele und nichtmedikamentöse Maßnahmen

• Lebensqualität, Entzündungskontrolle, Funktion und Teilhabe verbessern; Strukturschaden möglichst verhindern
• EULAR 2022: vorab gemeinsam vereinbartes Therapieziel; Remission/inaktive Erkrankung als Orientierung, alternativ niedrige Aktivität. Ein erhöhter Score allein rechtfertigt ohne Restentzündung keine Eskalation
• Regelmäßige individuell angepasste Bewegung und aktive Physiotherapie; Raucherentwöhnung, Gewicht, Arbeit/Alltag und psychosoziale Faktoren berücksichtigen
• Wesentliche ACR 2026: keine Wirbelsäulenmanipulation; besonders relevant bei Ankylose/Frakturrisiko.

Therapiebeginn

• NSAR in ausreichend wirksamer, verträglicher Dosis; regelmäßig nur wenn zur Symptomkontrolle nötig, bei inaktiver Erkrankung eher Bedarf
• Nicht zwei NSAR gleichzeitig kombinieren; bei unzureichender Wirkung Wechsel auf ein anderes NSAR erwägen
• Lokale GK-Injektion bei geeigneter Arthritis/Sakroiliitis erwägen; keine langfristige systemische GK-Therapie der axialen Erkrankung
• Keine csDMARDs für isolierte axiale Entzündung. Bei peripherer Arthritis Sulfasalazin erwägen; bei EMM separate fachübergreifende Therapie
• Persistierender Schmerz: entzündliche, mechanische und noziplastische Komponenten unterscheiden; multimodal mitbehandeln. EULAR 2022 lässt Analgetika bei Restschmerz und unzureichenden/ ungeeigneten Vorbehandlungen als Reserve zu; die Empfehlung begründet keine langfristige Opioid-Routine. Wesentliche ACR 2026: starke Gegenempfehlung zu Opioiden bei noziplastischem Schmerz.

Unzureichende Wirksamkeit von NSAR

• EULAR 2022: klinisch gesicherte axSpA und weiterhin hohe Aktivität trotz nichtmedikamentöser Behandlung und ≥2 NSAR in maximal geeigneter Dosis über insgesamt ≥4 Wochen; Kontraindikationen/ Unverträglichkeit berücksichtigen
• Bei überwiegend peripheren Manifestationen umfasst der konventionelle Vorpfad auch lokale GK-Injektion, sofern geeignet, und Sulfasalazin; kein Pflicht-csDMARD-Versuch bei isolierter axialer Erkrankung
• ASDAS ≥2,1, alternativ BASDAI ≥4, wenn ASDAS nicht praktikabel; positive fachrheumatologische Gesamtbeurteilung
• Erhöhtes CRP und/oder aktive Entzündung im ISG-MRT als Ansprechprädiktoren und bei nr-axSpA als Zulassungsvoraussetzung; alternative Ursachen ausschließen
• Radiographische Sakroiliitis ist ebenfalls eine relevante Voraussetzung im AS-/r-axSpA-Pfad; normales CRP/ MRT schließt bei bereits radiographischer Erkrankung eine zugelassene Therapie nicht pauschal aus
• EULAR 2022: TNFi, IL-17i, JAKi; JAKi Cave: Sicherheitsselektion
• EULAR 2022: derzeitige klinische Praxis: Beginn mit TNFi oder IL-17i; längere Anwendungserfahrung
• ACR 2026: TNFi / IL-17i konditional vor JAKi; keine Präferenz zwischen TNFi und IL-17i
• Original-/Biosimilar-Auswahl unter Berücksichtigung von Wirksamkeit, Sicherheit, Präferenzen, Zugang und Kosten
• Wesentliche ACR 2026: IL-23-Inhibition für axSpA stark nicht empfohlen; bei axialer PsA konditionale Gegenempfehlung. Nicht auf die Haut/periphere PsA übertragen.

EMM-gesteuerte Auswahl

• Etanercept ist kein gleichwertiger Ersatz für monoklonale TNFi bei CED oder rezidivierender Uveitis
• CED-Zulassungen unterscheiden sich: z. B. Golimumab für Colitis ulcerosa, nicht Morbus Crohn
• Aktive CED: keine IL-17-Inhibition. Die Fachinformationen führen CED als Warnhinweis bzw. Nichtempfehlung
• Neue/verschlechterte CED-Symptome unter IL-17i abklären und Therapie entsprechend FI beenden
• Behandlung der EMM gemeinsam mit dem zuständigen Fachgebiet; Zulassung und Dosis für die konkrete Manifestation prüfen.

Unzureichende Wirksamkeit von TNFi / IL-17i / JAKi

• EULAR 2022: nach mindestens zwölf Wochen Ansprechen beurteilen; ASDAS-Abfall ≥1,1 plus positive klinische Gesamtbewertung stützen die Fortführung
• Bei ASDAS-Unmöglichkeit BASDAI-Besserung ≥2 als Alternative; produktspezifische frühere/spätere Überprüfungsregeln zusätzlich beachten
• Fehlende Wirkung: Diagnose, Adhärenz, verbleibende Entzündung, Komorbiditäten und noziplastischen Schmerz erneut prüfen
• EULAR 2022: Wechsel zu anderem TNFi, IL-17i oder JAKi möglich
• Keine csDMARD-Addition allein zur Behandlung verbleibender axialer Aktivität; eigenständige periphere/ EMM-Indikation gesondert
• Zugelassene Dosisgrenzen beachten; keine unzulässige JAK-Dosiseskalation oder routinemäßige duale Zieltherapie.

Deeskalation

• Anhaltende Remission, gemeinsame Entscheidung und Flare-Plan; EULAR 2022 nennt als pragmatische Mindestdauer etwa sechs Monate
• Schrittweise Dosis-/Intervallreduktion, vor jedem weiteren Schritt neu beurteilen; abruptes Absetzen erhöht das Flare-Risiko
• EULAR 2022-Empfehlung betrifft bDMARDs; nicht pauschal auf JAKi oder jede Dosis-/Intervalländerung übertragen
• Zugelassene CZP-Reduktion siehe Wirkstoffdetails; andere Intervallverlängerungen häufig (Off-Label)
• Vollständiges Absetzen kann Endpunkt schrittweisen Taperings sein
• Bei Flare Behandlung erneut intensivieren; produktspezifische Wiederaufnahmeregeln beachten
• Begleit-NSAR/csDMARDs bei Inaktivität und fehlender eigener Indikation überprüfen.

Aktivität und Therapieerfolg

ASDAS berechnen

• Abfall ≥1,1: klinisch wichtige Besserung; ≥2,0: starke Besserung
• ASDAS-CRP bevorzugt; ASDAS-BSG bei fehlendem CRP als Alternative. BASDAI ergänzt die Symptomerfassung und ist bei nicht praktikablem ASDAS Ersatzinstrument
• ASDAS-CRP: CRP in mg/l; Werte <2 mg/l werden durch 2 mg/l ersetzt. Keine Verwechslung mit mg/dl oder rohen Morgensteifigkeits-Minuten statt NRS
• BASFI/Funktion, Mobilität, Gelenk-/Enthesenbefunde, EMM und patientenberichtete Belastung ergänzen
• Kontrollhäufigkeit nach Beschwerden, Schweregrad und Therapie; nach Beginn/Wechsel rechtzeitig für die Ansprechentscheidung.

Bildgebung im Verlauf

• MRT bei unklarer Entzündungsaktivität zur Klärung der konkreten Therapiefrage; kein Ersatz der klinischen Verlaufskontrolle
• EULAR Bildgebung 2015 empfiehlt MRT nicht routinemäßig zum Monitoring. Wiederholung nach klinischer Fragestellung
• Bei erheblicher neuer Schmerzcharakteristik, besonders nach Trauma/bei Ankylose, Fraktur ausschließen; auch geringes Trauma ernst nehmen.

Spezifisches Medikamentenmonitoring

• IL-17i: neue/verschlechterte CED-Symptome → Abklärung und Therapieentscheidung

Weitere Kontrollen und Dosisanpassungen: Adalimumab · Bimekizumab · Upadacitinib · Medikamentenübersicht Infektionsscreening und Impfungen

EMM, Knochen und Begleiterkrankungen

• Uveitissymptome, CED-Beschwerden und Psoriasis einschließlich Haut-/Nagelbefunden erfassen; symptombezogene fachübergreifende Abklärung
• Akutes schmerzhaftes/gerötetes Auge zeitnah augenärztlich beurteilen
• EULAR Bildgebung 2015: ohne lumbale Syndesmophyten Hüft- und AP-LWS-DXA; mit Syndesmophyten Hüft-DXA, ergänzt durch laterale Wirbelsäulen-DXA oder ggf. QCT. Artefakte der AP-Messung beachten
• Osteoporose-/Sturzrisiko und Frakturanamnese berücksichtigen; Intervalle und Therapie risikoadaptiert nach Osteoporoseleitlinie
• CV-Risikofaktoren, Rauchen, Gewicht, psychische Belastung und depressive Symptome erfassen.

Wesentliche ACR 2026:

• Kein routinemäßiges ophthalmologisches Screening oder Calprotectin-Screening bei asymptomatischen Erwachsenen ohne entsprechende Anamnese/Verdachtsbefunde
• Kein routinemäßiges EKG-/Echo-Screening allein wegen axSpA; bei Symptomen/Befunden gezielte Diagnostik
• Depressionsscreening und Behandlung, besonders bei therapierefraktärer Beschwerdelast

Mobilität nach ASAS Handbuch 2009

• Schober-Grenzwert nicht aus einer anderen 10+5-cm-Methode übernehmen; kein einzelner Mobilitätsgrenzwert ersetzt die Diagnose
• BASMI-Variante ausdrücklich benennen; Punkteschemata und lineare Formel nicht vermischen.

MASES

• 13 Druckschmerzlokalisationen, je 0 oder 1, Summe 0–13
• Beidseits: 1. und 7. kostochondraler Übergang, Spina iliaca anterior superior, Crista iliaca, Spina iliaca posterior superior und Achillesansatz
• Zusätzlich Dornfortsatz L5; kostochondrale Übergänge nicht mit Sternokostalgelenken verwechseln
• Klinischer Schmerzindex, kein alleiniger objektiver Beweis aktiver Enthesitis.

Methodenhinweis 2026: ASAS periphere Arthritis 2026 empfiehlt DAPSA44 zur Bewertung peripherer Arthritis in der klinischen Forschung. Das Instrument ersetzt nicht die axiale Aktivitätsmessung mit ASDAS.

Praktisches Vorgehen

• Hüft-TEP bei refraktärem Schmerz/Funktionseinschränkung und radiologischem Schaden; korrigierende Osteotomie bei schwerer behindernder Deformität im Spezialzentrum
• HWS-Erkrankung: Anästhesie über Intubations-/Lagerungsrisiken informieren und mit Patient:innen besprechen
• TNFi bei Bedarf nach EULAR Schwangers 2024 während der gesamten Schwangerschaft möglich; NSAR-Zeitfenster, JAK-Vermeidung, Stillzeit und Säuglings-Lebendimpfungen präparatspezifisch im Reproduktionsmodul prüfen
• EULAR Schwangers 2024/Infliximab-FI: unterschiedliche Vorgaben zu Säuglingsimpfungen