Gicht
Diagnostik und Klassifikation
Anfall
akute stark schmerzhafte, gerötete Mono-/Oligoarthritis; häufig Podagra; Schmerzmaximum <24 Stunden
Verlauf
selbstlimitierende frühere Anfälle; bei chronischem Verlauf Tophi
Punktat
nadelförmige, stark negativ doppelbrechende MSU-Kristalle
Bildgebung
sonographisch Doppelkonturzeichen/Tophi; DECT-Uratablagerungen
Serumurat
häufig erhöht; im akuten Anfall auch normal
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Diagnosesicherung
- Anamnese, Gelenkbefall, Verlauf, Rötung/Schwellung/Überwärmung, Tophi und Serumurat gemeinsam bewerten
- Nadelförmige, stark negativ doppelbrechende MSU-Kristalle im Gelenk-/Bursapunktat oder Tophusmaterial; fachrheumatologisch hoher Stellenwert
- Normales Serumurat während eines Anfalls möglich; bei fortbestehendem Verdacht erneute Messung im Intervall
- Sonographie: Doppelkonturzeichen und Tophi; unspezifische Aggregate allein kein sicherer Nachweis
- DECT bei entsprechender Fragestellung; Artefakte an Nägeln/Haut, kleine Fehlpixel, Bewegung und Gefäße berücksichtigen
- Röntgen für Differenzialdiagnosen und fortgeschrittene Schäden: ausgestanzte Erosionen, sklerotischer Rand, überhängende Kanten
- Bei gichttypischer Sonographie/DECT Kristallmikroskopie nicht in jeder Konstellation zur Bestätigung erforderlich; gleichzeitige septische Arthritis damit nicht ausgeschlossen.
ACR/EULAR-Gichtklassifikationskriterien 2015
ACR/EULAR-Gichtklassifikationskriterien 2015 berechnen
- Eintritt: mindestens eine Episode mit Schmerz, Schwellung oder Druckschmerz eines peripheren Gelenks oder einer Bursa
- Hinreichend: MSU-Kristalle im jemals symptomatischen Gelenk/Bursa oder Tophus; keine zusätzliche Punkteberechnung erforderlich
- Sonst je Domäne die höchste jemals erfüllte Kategorie; Kategorien derselben Domäne nicht addieren
| Klinische Domäne | Punkte |
|---|---|
| Sprunggelenk/Mittelfuß bei Mono-/Oligoarthritis ohne MTP-I-Beteiligung | 1 |
| MTP-I-Beteiligung bei Mono-/Oligoarthritis | 2; ersetzt die vorangehende Kategorie |
| Anfallsmerkmale: Rötung, Berührung/Druck nicht toleriert, erhebliche Geh-/Gebrauchseinschränkung | 1 / 2 / 3 bei einem / zwei / drei Merkmalen |
| Typischer Zeitverlauf: mindestens zwei aus Schmerzmaximum <24 h, Rückbildung ≤14 Tage, vollständige Rückkehr zum Ausgangszustand zwischen Episoden | 1 bei einer typischen Episode; 2 bei wiederholten typischen Episoden |
| Klinischer Tophus an typischer Stelle | 4 |
| Labor/Bildgebung | Punkte |
| Serumurat <4 mg/dl | −4 |
| Serumurat 4–<6 mg/dl | 0 |
| Serumurat 6–<8 mg/dl | 2 |
| Serumurat 8–<10 mg/dl | 3 |
| Serumurat ≥10 mg/dl | 4 |
| MSU-negatives Punktat eines jemals symptomatischen Gelenks/ einer Bursa, qualifiziert untersucht | −2; nicht untersucht: 0 |
| Doppelkonturzeichen oder DECT-Uratnachweis an jemals symptomatischem Gelenk/Bursa | 4 insgesamt, nicht pro Verfahren |
| Mindestens eine typische Erosion im Röntgen von Händen/ Füßen | 4 |
- Nicht erfüllte klinische Kategorien und fehlende Bildgebung: 0 Punkte
- Serumurat: höchsten verfügbaren Wert; möglichst ohne Harnsäuresenker und >4 Wochen nach Anfallsbeginn bestimmt, ggf. in dieser Situation nachmessen
- Erosion: kortikaler Defekt mit sklerotischem Rand und überhängender Kante; DIP-Befall und „gull-wing“- Muster hierfür nicht werten
- ≥8 von maximal 23 Punkten: Klassifikation erfüllt; Diagnose klinisch
- SUGAR-Validierung n=330: Sensitivität 92 %, Spezifität 89 %; klinische Variante ohne Mikroskopie/ Bildgebung 85 % / 78 %.
Therapie
Therapiebeginn
Anfall → Colchicin, NSAR oder Prednisolon; Mono-/Oligoarthritis → ggf. intraartikuläres Glukokortikoid
beeinträchtigender Anfall, >1 Anfall/Jahr oder Tophi → Allopurinol oder Febuxostat; kardiovaskuläre Komorbidität → Allopurinol bevorzugt
zur Harnsäuresenkung zusätzlich niedrig dosiertes Colchicin oder geeignetes NSAR zur Anfallsprophylaxe; 3–6 Monate, unter Febuxostat mindestens 6 Monate
Unzureichende Wirksamkeit
Anfall nach 24–72 Stunden → Diagnose/Infektion, Einnahme und Dosis prüfen; Akuttherapie anpassen; Canakinumab bei eng begrenzter Reserveindikation
Harnsäuresenkung → Dosis steigern; unter maximal verträglichem Allopurinol → Febuxostat; Benzbromaron/Probenecid als Alternative/Ergänzung
Deeskalation
Akuttherapie nach Abklingen des Anfalls; Anfallsprophylaxe nach 3–6 Monaten bzw. unter Febuxostat frühestens nach 6 Monaten prüfen; Harnsäuresenkung langfristig fortführen
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Akuter Anfall
- Colchicin, NSAR oder Glukokortikoid; früh nach Anfallsbeginn
- Wenige betroffene Gelenke → intraartikuläres Glukokortikoid nach Infektionsausschluss
- Supportiv Schonung, Hochlagerung und Kühlung
- Keine Besserung nach 24–72 Stunden: Diagnose einschließlich Infektion, Einnahme, Dosis/Organanpassung und Therapiealternative prüfen
- Canakinumab bei ≥3 Anfällen/Jahr und ungeeigneten Standardtherapien
Colchicin · Therapiebeginn im Anfall / Prophylaxe bei Beginn der Harnsäuresenkung
Cave: Clarithromycin/Ciclosporin → lebensbedrohliche Intoxikation
- Colchicin – Anfall: 0,5 mg p.o. 2–3-mal täglich; maximal 6 mg pro Zyklus; erneuter Zyklus frühestens nach 72 Stunden
- Colchicin – Anfallsprophylaxe: 0,5–1 mg p.o. täglich
- Nieren-/Leberfunktionsstörung: leicht/mittelschwer 0,5 mg/d; schwer: KI; Diarrhö/Erbrechen → Absetzen
Prednisolon · Therapiebeginn im Anfall
- Prednisolon: 30 mg p.o. morgens für 5 Tage; akuter Gichtanfall
Intraartikuläre Glukokortikoide · Lokale Anfallstherapie bei Mono-/Oligoarthritis
Cave: Gelenk-/punktionsnahe Infektion; keine intratendinöse Injektion
Triamcinolonacetonid – Erwachsene, Einzeldosis pro Gelenk:
| Gelenk | Dosis i.a. |
|---|---|
| Finger-/Zehengelenk | bis 10 mg |
| Schulter-/Ellenbogengelenk | 20 mg |
| Hüft-/Kniegelenk | 20–40 mg |
- Mehrere Gelenke: insgesamt bis 80 mg pro Sitzung
- Für kleine Dosen Suspension mit 10 mg/ml; Erguss vor Injektion aspirieren
- Erneute Injektion frühestens nach 3–4 Wochen; höchstens 3–4 Injektionen pro Gelenk/Jahr
- Triamcinolonacetonid-FI, Abschnitte 4.1–4.4
Zum Steckbrief Triamcinolonacetonid – Erwachsene, Einzeldosis pro Gelenk:
Etoricoxib · Therapiebeginn im Anfall
- Etoricoxib: 120 mg p.o. einmal täglich, maximal 8 Tage; akuter Gichtanfall
Canakinumab · Reserve bei ungeeigneten Standardoptionen
- Canakinumab: 150 mg s.c. einmalig; bei Ansprechen Wiederholung frühestens nach 12 Wochen
- Auswahl: ≥3 Anfälle/Jahr; NSAR/Colchicin ungeeignet oder unzureichend wirksam; wiederholte GK-Kurse ungeeignet
Harnsäuresenkung und Prophylaxe
- Indikation: einschränkender/beeinträchtigender Anfall, >1 Anfall/Jahr oder tophöse Gicht; bereits nach erstem Anfall Optionen und individuelles Risiko besprechen
- Kardiovaskuläre Komorbidität: Allopurinol bevorzugt, Febuxostat als Alternative
- Zielwert trotz maximal verträglicher Allopurinoldosis verfehlt oder Allopurinol unverträglich: Febuxostat erwägen
- Niereninsuffizienz: Allopurinol niedrig beginnen und angepasst steigern; Febuxostat bei leichter/mittlerer Einschränkung ohne Dosisreduktion, bei CrCl <30 ml/min unzureichend untersucht
- Azathioprin/6-Mercaptopurin: Kombination mit Xanthinoxidasehemmern möglichst vermeiden; Einzelheiten im Medikamentenblock
- Ziel <6 mg/dl, bei Tophi <5 mg/dl erwägen; Anfälle, Tophi und Funktion mitbeurteilen
- DEGAM-Sondervotum: klinischer Verlauf und individuelle Gichtlast; keine generelle Zielwertstrategie
- Beginn: DGRh 2024 → innerhalb der ersten 14 Tage nach Anfallsbeginn möglich; FI abweichend: Allopurinol/Febuxostat erst nach vollständigem Abklingen des Anfalls
- Bei Anfall unter Harnsäuresenkung: Harnsäuresenker fortführen, Anfall zusätzlich antientzündlich behandeln
- Bei maximal verträglicher/zulässiger Xanthinoxidasehemmer-Therapie und weiter unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit Urikosurikum erwägen; Kombination mit Xanthinoxidasehemmer möglich
- Einleitungsprophylaxe mit niedrig dosiertem Colchicin oder geeignetem NSAR 3–6 Monate; unter Febuxostat mindestens 6 Monate, weitere Dauer nach Anfällen/Restdepots
- Harnsäuresenkung langfristig fortführen
- Asymptomatische Hyperurikämie: keine routinemäßige medikamentöse Harnsäuresenkung allein zur Gichtprävention – ACR Gicht 2020
Xanthinoxidasehemmer · Allopurinol, Febuxostat · Harnsäuresenkende Dauertherapie
Cave: Azathioprin/6-Mercaptopurin → potenziell lebensbedrohliche Myelosuppression
- Allopurinol: initial 100 mg p.o./d; Dosis bis zum Harnsäureziel steigern; >300 mg/d auf mehrere Einzeldosen verteilen
- Chronische Niereninsuffizienz ab Stadium 3: initial 50 mg/d erwägen – ACR Gicht 2020; anschließend Titration nach Serumurat und Verträglichkeit
- 50-mg-Dosis: z. B. ½ Tablette Allopurinol Heumann 100 mg; laut FI, Abschnitt 3 in gleiche Dosen teilbar
- Schwere Niereninsuffizienz: auch 100 mg in Abständen >1 Tag möglich; bei verfügbarer Spiegelmessung Oxipurinol <100 µmol/l – Allopurinol-FI, Abschnitt 4.2
- Febuxostat: 80 mg p.o. einmal täglich; Serumurat >6 mg/dl nach 2–4 Wochen → 120 mg/d erwägen
- Allopurinol: HLA-B*58:01-Test insbesondere bei Han-chinesischer, thailändischer oder koreanischer Abstammung erwägen; positiv → Alternative bevorzugen; SJS/TEN/DRESS → dauerhaft absetzen; keine erneute Gabe
- Febuxostat: nach Myokardinfarkt, Schlaganfall oder bei instabiler Angina pectoris besondere Vorsicht und regelmäßige Kontrollen; CrCl <30 ml/min: unzureichend untersucht – Febuxostat-FI, Abschnitte 4.2/4.4
| Kombination | Vorgehen |
|---|---|
| Allopurinol/Oxipurinol/Thiopurinol + Azathioprin/6-MP | Kombination möglichst vermeiden; bei erforderlicher Kombination Thiopurin auf 25 % der Ausgangsdosis reduzieren; engmaschiges Blutbild |
| Febuxostat + Azathioprin/6-MP | Kombination nicht empfohlen |
Urikosurika · Benzbromaron, Probenecid · Alternative / Ergänzung bei unzureichender
Xanthinoxidasehemmer-Therapie
- Benzbromaron: initial 25 mg p.o. täglich → 50–100 mg/d; Beginn frühestens 2 Wochen nach Anfallsbeginn und nach Symptomlinderung
- Probenecid: Woche 1: 250 mg p.o. zweimal täglich; danach 500 mg zweimal täglich; CrCl <50 ml/min: KI
- Begleitmaßnahmen: Flüssigkeit und Urinalkalisierung nach Organfunktion
- Interaktionen: MTX-Kombination meiden – DGRh Wechselwirkung 2023; Baricitinib bei Erwachsenen auf 2 mg/d – FI; Dosisanpassungen
Lebensstil und Komorbiditäten
- Gewichtsreduktion bei Übergewicht; ausgewogene, pflanzenbetonte Ernährung; Fleisch, Alkohol und mit Fruktose angereicherte Lebensmittel/Getränke reduzieren
- Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie, CKD und kardiovaskuläre Erkrankungen erfassen und behandeln
- Schleifen-/Thiaziddiuretika: Indikation und mögliche Alternativen prüfen
- Für eine bestimmte Gichtdiät ist eine Reduktion der Anfälle nicht ausreichend belegt
- Indizierte niedrig dosierte ASS nicht allein wegen Gicht absetzen.
Patienteninformation: IQWiG: Ernährung, Gewicht und Alkohol bei Gicht · Broschüre Gicht zum Ausdrucken, 16 Seiten, Stand 2022
Monitoring und Sicherheit
Serumurat während der Titration monatlich bis zur Zielerreichung (NICE Gicht 2022)
Anfälle, Tophi, Funktion und Adhärenz zusätzlich zum Laborziel
Hautausschlag/Überempfindlichkeitszeichen unter Allopurinol oder Intoxikationszeichen unter Colchicin → sofort pausieren und abklären
Arzneimittelkontrollen bei den Medikamenten; kardiovaskuläre Risiken mitbehandeln
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Verlaufskontrollen
- Serumurat während der Titration monatlich bis Zielerreichung (NICE Gicht 2022); unter Febuxostat erste Kontrolle nach 2 Wochen möglich, bei Zielverfehlung Dosissteigerung nach 2–4 Wochen – Febuxostat-FI, Abschnitt 4.2
- Ziel <6 mg/dl, bei Tophi <5 mg/dl erwägen; Dosisanpassung mit Organfunktion und Verträglichkeit abstimmen
Spezifisches Medikamentenmonitoring
- Colchicin: Diarrhö/Erbrechen oder neuromuskuläre Beschwerden → sofort pausieren, Toxizität abklären
Weitere Kontrollen und Dosisanpassungen: Medikamentenübersicht
Quellen und Links
- Diagnostik und Therapie der Gicht. DGRh/AWMF S3-Leitlinie 060-005, Version 2024, Langfassung 2.1. Langfassung. Empfehlungen 1.1–7.2. DEGAM-Sondervotum zu den Empfehlungen 4.5/4.6. Zeitschriftenpublikation 2025.
- 2023 EULAR recommendations on imaging in diagnosis and management of crystal-induced arthropathies in clinical practice, insbesondere Diagnosesicherung und Infektionsabklärung
- Gout: diagnosis and management. NICE Guideline NG219, 9 June 2022. Volltext bei NCBI Bookshelf. Empfehlung 1.5.5: monatliche Serumuratkontrollen während der Titration.