Polymyalgia rheumatica (PMR)

Klassifikationskriterien Kalkulator

Kurzfassung

Alter ≥50 Jahre; neu aufgetretene bilaterale Schultergürtelschmerzen/-steifigkeit, häufig Beckengürtelbeteiligung

CRP und/oder BSG meist erhöht; beide normal <3 %

Klinische Diagnose; kein spezifischer diagnostischer Test, Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen

Arthrosonographie zur diagnostischen Unterstützung

Bei Erstdiagnose und im Verlauf auf begleitende Riesenzellarteriitis (RZA) achten

Diagnose

• Alter ≥50 Jahre

• Neu aufgetreten:bilaterale Schultergürtelschmerzenausgeprägte Morgensteifigkeithäufig Hüft-/Beckengürtelschmerzen

• Ggf. Allgemeinsymptome:Fatigue/AbgeschlagenheitFieberNachtschweißAppetitlosigkeitGewichtsverlust

• CRP und/oder BSG typischerweise erhöht

• CRP und BSG normal:selten, <3 %PMR dennoch möglichDiagnose besonders kritisch überprüfenACR/EULAR-2012-Klassifikationskriterien dann nicht anwendbar

• Kein PMR-spezifischer diagnostischer Test

• Glukokortikoidansprechen: unterstützend, kein diagnostischer Beweis

Labor

• Entzündung: CRP, BSG

• Basislabor: Blutbild, Kreatinin/eGFR, Leberwerte, Glukose

• Muskulär/endokrin: CK, TSH

• Knochenstoffwechsel: Kalzium, AP, ggf. Vitamin D – v. a. bei geplanter längerfristiger Glukokortikoidtherapie

• Rheumatologische Differenzialdiagnostik: RF, ACPA (CCP), ggf. ANA, ANCA

• Bei entsprechender Konstellation: Serumelektrophorese ± Immunfixation, Urinstatus

• Keine obligate Durchführung sämtlicher Untersuchungen bei jeder PMR

Bildgebung

• Arthrosonographie zur diagnostischen Unterstützung

• Typische Befunde:subakromial-subdeltoidale (SASD-)BursitisBizepstenosynovitisglenohumerale SynovitisHüftsynovitistrochanterische Bursitis

• Sonographische Befunde nicht PMR-spezifisch

• MRT:ggf. bei atypischer/unklarer Konstellationinsbesondere Schulter-/Beckengürtel

• FDG-PET/CT:keine routinemäßige PMR-Erstdiagnostikinsbesondere bei V. a. Großgefäßvaskulitis oder unklarer systemischer Konstellation

Riesenzellarteriitis

• PMR und RZA als überlappendes Krankheitsspektrum

• RZA bei ca. 20 % der PMR

• PMR-Symptomatik bei ca. 50 % der RZA

• Bei Erstdiagnose und im Verlauf auf RZA-Hinweise achten:neue KopfschmerzenKopfhautempfindlichkeitauffällige TemporalarterienKiefer-/ZungenclaudicatioVisusstörungen/Amaurosis fugaxExtremitätenclaudicatioGefäßgeräusche/Pulsdifferenzen

• Bei V. a. RZA:rasche weiterführende DiagnostikGefäßsonographie Temporal- und Axillararterien als bevorzugte Erstbildgebungalternativ/ergänzend MRT oder FDG-PET abhängig vom Manifestationsmusterbei extrakranieller Großgefäßbeteiligung ggf. zusätzlich CT/CTA

• Bei starkem klinischem RZA-Verdacht:Glukokortikoidtherapie nicht durch Diagnostik verzögern

• Subklinische RZA/Großgefäßbeteiligung bei einem Teil der PMR bildgebend nachweisbarroutinemäßiges Gefäßscreening aller asymptomatischen PMR derzeit nicht etabliert

Wichtige Differenzialdiagnosen

• Elderly-onset RA

• CPPD

• andere entzündliche Arthritiden

• RS3PE

• late-onset Spondyloarthritis

• Rotatorenmanschettenpathologie

• adhäsive Kapsulitis

• Omarthrose

• entzündliche Myopathien

• medikamenteninduzierte Myopathie

• Hypothyreose

• Infektionen

• Malignome/hämatologische Erkrankungen

• VEXAS-Syndrom bei atypischer Konstellation

• Immuncheckpointinhibitor-assoziiertes PMR-ähnliches Syndrom

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2012

Voraussetzungen

• Alter ≥50 Jahre

• bilaterale Schulterschmerzen

• CRP und/oder BSG erhöht

Anwendung bei fehlender besserer alternativer Erklärung

Kriterium — Punkte

Morgensteifigkeit >45 min — 2

Hüftschmerz oder eingeschränkte Hüftbeweglichkeit — 1

RF und ACPA negativ — 2

Keine anderen Gelenkschmerzen — 1

≥1 Schulter mit subdeltoidaler Bursitis und/oder Bizepstenosynovitis und/oder glenohumeraler Synovitis und ≥1 Hüfte mit Synovitis und/oder trochanterischer Bursitis — 1

Bilaterale Schulterbeteiligung entsprechend den sonographischen Kriterien — 1

Klassifikation

• Ohne Sonographie: ≥4/6 Punkte

• Mit Sonographie: ≥5/8 Punkte

• Klassifikations-, keine Diagnosekriterien

• Eingeschränkte Abgrenzung insbesondere gegenüber RA

Kurzfassung

Erstlinie: Glukokortikoide 15–25 mg Prednison-/Prednisolon-Äquivalent/Tag, morgens als EinzeldosisTaper: 10 mg/Tag nach 4–8 Wochen, danach orientierend −1 mg alle 4 Wochen bis zum AbsetzenRezidiv: mindestens auf die zuletzt wirksame Glukokortikoiddosis zurück → anschließend erneuter langsamer TaperRezidivierend/refraktär bzw. relevante Glukokortikoidtoxizität: IL-6R-InhibitionSarilumab 200 mg s.c. alle 2 Wochen: zugelassen bei unzureichendem Ansprechen auf Glukokortikoide oder Rezidiv während des TapersMethotrexat: Off-Label, Alternative zur IL-6R-Inhibition; optimale PMR-Dosis nicht abschließend geklärtTherapiedauer Glukokortikoide ≤1 Jahr anstreben

Glukokortikoide

• Prednison/Prednisolon: initial 15–25 mg/d p.o. morgens als Einzeldosis

• Initialdosis individuell nach Krankheitsaktivität, Komorbiditäten sowie Rezidiv- und Glukokortikoidtoxizitätsrisiko

• Initialdosis ≤7,5 mg/d oder >30 mg/d nicht empfohlen

• Ziel: Reduktion auf 10 mg/d innerhalb von 4–8 Wochen

• Danach bei anhaltender Remission langsamer Taper, orientierend −1 mg alle 4 Wochen

• Taper individuell nach:klinischer KrankheitsaktivitätCRP/BSGRezidivenGlukokortikoidtoxizität

• Keine routinemäßige Aufteilung auf mehrere Tagesdosen

• Bei Glukokortikoid-Monotherapie: Absetzen innerhalb von ≤1 Jahr anstreben

• Mit Biologikum: Glukokortikoide möglichst innerhalb von ≤16 Wochen absetzen

• Mit MTX: individuell verkürzter Glukokortikoid-Taper auf etwa 6–8 Monate

• Konkrete Therapiezeiten: Expertenkonsens, keine vergleichenden Studien

Rezidiv

• Wiederauftreten PMR-typischer Beschwerden nach Remission

• CRP-/BSG-Anstieg unterstützend, aber nicht allein beweisend

• Differenzialdiagnosen und begleitende RZA erneut prüfen

• Glukokortikoide zumindest auf die Prä-Rezidiv-Dosis erhöhen

• Anschließend innerhalb von etwa 4–8 Wochen wieder auf die Dosis reduzieren, bei der das Rezidiv aufgetreten ist

• Wiederholte Rezidive, unzureichende Glukokortikoidreduktion oder relevantes Risiko für Glukokortikoidtoxizität:glukokortikoidsparende Therapie

Glukokortikoidsparende Therapie

• Sarilumab: 200 mg s.c. alle 2 Wochen; zugelassen bei unzureichendem Ansprechen auf Glukokortikoide oder Rezidiv während des Glukokortikoid-Tapers

• Methotrexat: 1×/Woche, Off-Label; ältere Studien 7,5–10 mg/Woche, aktueller RCT 25 mg/Woche; optimale PMR-Dosis nicht abschließend etabliert

• Tocilizumab: 162 mg s.c. 1×/Woche, Off-Label; Wirksamkeit durch randomisierte Studien belegt

• Rituximab: Off-Label; Alternative in ausgewählten Fällen, begrenzte Evidenz

IL-6R-Inhibition

• Unter IL-6Ri CRP und BSG pharmakologisch supprimiert

• CRP/BSG zur Aktivitätsbeurteilung daher nur eingeschränkt geeignet

• Therapieansprechen und Rezidive primär klinisch beurteilen

Nicht empfohlen

• TNF-Inhibitoren: nicht empfohlen

• NSAR: keine Therapie der PMR; ggf. bei unabhängigen zusätzlichen muskuloskelettalen Beschwerden

Kurzfassung

Therapieziel: Remission mit möglichst vollständigem Absetzen der GlukokortikoideKontrollen: bis Remission alle 1–4 Wochen, bei stabiler Remission alle 3–6 Monate, nach Therapieende individuellVerlauf: PMR-Symptomatik, Funktion, CRP ggf. BSG, aktuelle GK-Dosis/Taper, Rezidive, Therapienebenwirkungen und KomorbiditätenRZA: bei neu auftretenden verdächtigen Symptomen jederzeit erneut aktiv abklärenIL-6R-Inhibition: CRP/BSG pharmakologisch supprimiert → Krankheitsaktivität und Rezidiv primär klinisch beurteilen

Therapieziel

• Remission: keine klinischen Zeichen einer aktiven PMR und Normalisierung der PMR-bedingten systemischen Entzündungszeichen

• Remission erhalten bei möglichst geringer Therapieexposition

• Glukokortikoidfreie Remission anstreben

• Kein obligater Aktivitätsscore für die klinische Routine

Kontrollintervalle

• Bis zum Erreichen der Remission: alle 1–4 Wochen

• Stabile Remission: alle 3–6 Monate

• Nach erfolgreichem Absetzen: individuell

• Bei Rezidiv, Therapiewechsel oder Nebenwirkungen entsprechend engmaschiger

Krankheitsaktivität

• Schulter-/Beckengürtelschmerzen und -steifigkeit

• Morgensteifigkeit

• Funktion/Mobilität

• Allgemeinsymptome

• CRP, ggf. BSG

• Neu aufgetretene periphere Arthritis oder atypische Beschwerden → Diagnose/Differenzialdiagnosen überprüfen

• Rezidiv: Wiederauftreten PMR-typischer Symptome nach vorausgegangener Remission; Entzündungsparameter unterstützend, aber weder obligat noch allein beweisend

• Isolierte Erhöhung von CRP/BSG nicht automatisch als Rezidiv werten

• Persistierend erhöhte Entzündungsparameter ohne passende PMR-Aktivität → andere Ursachen, insbesondere RZA/LVV, Infektion oder andere entzündliche Erkrankung abklären

• Bei unspezifischen Beschwerden im Niedrigdosisbereich/nach Absetzen ggf. Glukokortikoid-Entzug bzw. Nebennierenrindeninsuffizienz als DD

Unter IL-6R-Inhibition

• Sarilumab/Tocilizumab: insbesondere CRP, meist auch BSG deutlich supprimiert

• Normale Entzündungsparameter kein zuverlässiger Nachweis einer Remission

• Krankheitsaktivität und Rezidive primär klinisch beurteilen

• Auch bei Infektionen ggf. abgeschwächte CRP-Reaktion

• Blutbild, Transaminasen, Lipide und Infektionsrisiko entsprechend Fachinformation

Glukokortikoidtoxizität

• Blutdruck

• Glukosestoffwechsel

• Gewicht

• Osteoporose-/Frakturrisiko

• Infektionen

• ggf. Katarakt/Glaukom

• Komorbiditäten und Begleitmedikation

• Kumulative GK-Exposition möglichst minimieren

Weitere Therapieüberwachung

• Methotrexat: Blutbild, Transaminasen, Kreatinin/eGFR entsprechend üblichem MTX-Monitoring

• Sarilumab/Tocilizumab: Blutbild, Transaminasen, Lipide; Infektionsrisiko

• Rituximab: bei Anwendung therapieübliches Sicherheitsmonitoring

Riesenzellarteriitis

• Auch im Verlauf auf neue RZA-Symptome achten:neue Kopfschmerzen/KopfhautempfindlichkeitKiefer-/ZungenclaudicatioVisusstörungen/Amaurosis fugaxExtremitätenclaudicationeue Puls-/Blutdruckseitendifferenz

• Bei Verdacht umgehende RZA-Abklärung und -Therapie

• Kein etabliertes routinemäßiges Gefäßscreening aller klinisch asymptomatischen PMR-Patient:innen

Bildgebung

• Keine routinemäßige Bildgebung zur PMR-Verlaufskontrolle

• Gezielte Bildgebung bei:unklarer persistierender/rezidivierender Symptomatikatypischem VerlaufV. a. RZA/Großgefäßvaskulitis

• Bei älteren / gebrechlichen Patient*innen:Individualisiertes Übungsprogramm (Muskelkraft, Mobilität, Sturzprävention)