Reproduktion, Schwangerschaft und Stillzeit

Grundlagen: EULAR 2024

Ergänzend: DGRh Antimalaria 2020

Antimalariamittel: Dosierung, Organkontrollen und konkrete FI-Abweichungen

• Beratung betrifft Frauen und Männer, Kontrazeption, Fertilität und die Zeit nach der Geburt.
• Erkrankungsaktivität, Arzneimittelrisiko und Alternativen gemeinsam abwägen.

• Früh und wiederholt beraten; Remission/niedrige Aktivität vor Konzeption anstreben und auch postpartal sichern.
• Risiken der Medikation gegen Risiken aktiver mütterlicher Erkrankung abwägen; wirksame kompatible Therapie planen.
• Stillen unter kompatibler Medikation unterstützen.
• Entscheidungen gemeinsam mit Patient:in sowie rheumatologischem und geburtshilflichem Team treffen; gegebenenfalls pädiatrische und teratologische Beratung hinzuziehen.

• HCQ, Azathioprin/6-Mercaptopurin, Colchicin, Ciclosporin, Sulfasalazin und Tacrolimus sind nach EULAR 2024 mit Schwangerschaft vereinbar. Krankheits- und substanzbezogenes Monitoring fortführen.
• Prednisolon: bei Bedarf zur Krankheitskontrolle; möglichst auf ≤5 mg/d reduzieren und wenn möglich absetzen. Höhere Dosen nach mütterlich-fetaler Nutzen-Risiko-Abwägung, gegebenenfalls kompatible DMARD-Therapie ergänzen.
• NSAR: intermittierend, niedrigste wirksame Dosis und kurze Dauer; nichtselektive Substanzen mit kurzer Halbwertszeit wie Ibuprofen bevorzugen. EULAR 2024 nennt Absetzen nach Schwangerschaftswoche 28; im dritten Trimenon ist Ibuprofen laut Fachinformation kontraindiziert.
• Bereits ab SSW 20 bestehen bei Ibuprofen Risiken für fetale Nierenfunktion/Fruchtwassermenge und Ductus arteriosus. Nach mehrtägiger Einnahme pränatale Kontrolle erwägen; bei Oligohydramnion oder Ductus-Verengung absetzen. „Bis Woche 28 unbedenklich“ wäre falsch.
• Bei erschwerter Konzeption eine NSAR-Pause erwägen, da die Ovulation beeinträchtigt werden kann.

• TNFi: Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab und Infliximab können nach EULAR 2024 während der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden. Individuelle Wirksamkeit und transplazentare Passage berücksichtigen.
• Bei erforderlicher Krankheitskontrolle möglich: Abatacept, Anakinra, Belimumab, Canakinumab, Ixekizumab, Rituximab, Sarilumab, Secukinumab, Tocilizumab und Ustekinumab. Die Evidenz unterscheidet sich.
• Sehr begrenzte/fehlende Daten: Anifrolumab, Eculizumab, Guselkumab, Mepolizumab und Risankizumab nach EULAR 2024 nur einsetzen, wenn keine andere schwangerschaftskompatible Therapie die mütterliche Erkrankung wirksam kontrollieren kann.
• Konkrete Produktinformation und pädiatrischen Impfplan mitprüfen; die Auswahl der mütterlichen Therapie und der spätere Umgang mit Säuglingsimpfungen sind getrennte Entscheidungen.

• MTX, CYC und MMF sind teratogen. Effektive Kontrazeption und rechtzeitige Umstellung auf geeignete Alternativen.
• EULAR 2024 nennt vor geplanter mütterlicher Konzeption MTX 1–3 Monate, MMF etwa sechs Wochen und CYC drei Monate. Längere produktbezogene Kontrazeptionsfristen zusätzlich beachten; MTX-Abweichung siehe unten.
• Bei schwerer refraktärer mütterlicher Erkrankung kommen nach EULAR 2024 insbesondere i.v.-Methylprednisolon, IVIG sowie passende schwangerschaftskompatible csDMARDs/bDMARDs infrage; Sildenafil nur im dazu passenden klinischen Kontext.
• CYC oder MMF im zweiten/dritten Trimenon: EULAR 2024, Empfehlung 4, Tabelle 1 und Erläuterung S. 919 lässt eine Erwägung ausschließlich im engen Rescue-Kontext zu, wenn keine andere verfügbare Option eine organ-/lebensbedrohende mütterliche Erkrankung kontrollieren kann. Die Daten hierfür sind begrenzt. Keine reguläre Schwangerschaftsstrategie und keine Aufhebung produktbezogener Gegenanzeigen.
• Wegen unzureichender Daten vermeiden: Apremilast, JAK-Inhibitoren, Bosentan, Leflunomid, Mepacrin und Voclosporin. Leflunomid rechtzeitig absetzen beziehungsweise beschleunigt eliminieren, mit produktbezogenem Nachweis ausreichender Elimination.
• Avacopan ist zusätzlich aufgrund des EU-Widerrufs vom August 2026 keine reguläre Therapieoption mehr; die ältere EULAR 2024-Liste allein bildet diesen Stand nicht ab.

Geplante mütterliche Konzeption:

• EULAR 2024: 1–3 Monate vorher absetzen
• Methotrexat-PEN-Fachinformation: Zuverlässige Kontrazeption während Behandlung und mindestens sechs Monate danach

Väterlicher Kinderwunsch:

• EULAR 2024: MTX ≤25 mg/Woche kann fortgeführt werden
• Methotrexat-PEN-Fachinformation: Vorsorglich Kontrazeption während Behandlung und mindestens drei Monate danach; keine Samenspende in diesem Zeitraum

Stillzeit:

• EULAR 2024: MTX ≤25 mg/Woche nur erwägen, wenn keine kompatible Alternative eingesetzt werden kann
• Methotrexat-PEN-Fachinformation: Stillzeit kontraindiziert

Diese Unterschiede gehören in die individuelle Beratung und Dokumentation. Die eng begrenzte Stillzeit-Erwägung ist keine allgemeine Freigabe von MTX während des Stillens. Eine Anwendung entgegen der hier genannten Fachinformation liegt außerhalb ihrer Vorgaben (Off-Label).

• Nach EULAR 2024 kompatibel: HCQ, AZA/6-MP, Colchicin, Ciclosporin, Sulfasalazin, Tacrolimus, Prednisolon, i.v.-Methylprednisolon, IVIG sowie geeignete NSAR einschließlich Ibuprofen oder Celecoxib.
• TNFi und Nicht-TNFi-bDMARDs gelten nach EULAR 2024 als stillkompatibel. Die geringe Milchpassage und orale Bioverfügbarkeit stützen diese Einordnung; Umfang direkter klinischer Daten bleibt substanzabhängig.
• MTX ≤25 mg/Woche, Bosentan und Sildenafil nur erwägen, wenn keine kompatible Alternative nutzbar ist; MTX-Fachinformationsabweichung siehe oben.
• Vermeiden: Apremilast, CYC, Etoricoxib, Iloprost, Leflunomid, MMF, JAK-Inhibitoren und Voclosporin; Avacopan zusätzlich regulatorisch nicht verfügbar.
• Infliximab: Stillkompatibilität und die besonderen Fachinformationshinweise zu Lebendimpfungen des gestillten Kindes getrennt beachten.

• Nach EULAR 2024 fortführbar: AZA/6-MP, Colchicin, Ciclosporin, HCQ, IVIG, Leflunomid, MTX ≤25 mg/Woche, MMF, NSAR, Prednisolon, Sildenafil, Sulfasalazin, Tacrolimus sowie TNFi.
• Die EULAR 2024-Fortführungsempfehlung umfasst auch Abatacept, Anakinra, Belimumab, Canakinumab, Ixekizumab, Rituximab, Sarilumab, Secukinumab, Tocilizumab und Ustekinumab; Evidenz unterschiedlich.
• Sulfasalazin kann die Spermienqualität reversibel beeinträchtigen. Bei verzögerter Konzeption andere Ursachen untersuchen und Therapieumstellung erwägen.
• CYC: dosisabhängiges Risiko irreversibler Infertilität; vor Beginn Fertilitätsprotektion/Kryokonservierung besprechen.
• Bei Anifrolumab, Apremilast, JAK-Inhibitoren, Bosentan, Eculizumab, Guselkumab, Mepolizumab, Risankizumab und Voclosporin sind Daten begrenzt/fehlend; alternative Therapie erwägen. Fehlende negative Spermiendaten sind kein vollständiger Nachweis unbedenklicher Schwangerschaftsausgänge.
• Produktbezogene Kontrazeptionsfristen separat berücksichtigen; die Regeln zur mütterlichen Teratogenität nicht auf väterliche Exposition übertragen.

EULAR 2024:

• Totimpfstoffe nach üblichem Impfplan, unabhängig vom exponierenden bDMARD.
• Rotavirus: nach intrauteriner TNFi-Exposition gemäß üblichem Schema möglich.
• BCG: sechs Monate aufschieben, wenn ein relevant plazentagängiger TNFi in der zweiten Schwangerschaftshälfte gegeben wurde; EULAR 2024 nennt Infliximab/Adalimumab/Golimumab nach SSW 20 und Etanercept nach SSW 32.
• Certolizumab: minimale/keine relevante Passage; nach EULAR 2024 keine entsprechende Änderung des Säuglingsimpfplans.
• Nicht-TNFi-bDMARD im zweiten/dritten Trimenon: Lebendimpfstoffe wegen begrenzter Daten sechs Monate verschieben.

Abweichende Infliximab-Fachinformation:

• Nach intrauteriner Infliximab-Exposition Lebendimpfstoffe grundsätzlich zwölf Monate nach Geburt nicht empfohlen.
• Früher erwägbar bei klarem individuellem Nutzen, wenn kindliche Infliximabspiegel nicht nachweisbar sind oder die Exposition auf das erste Trimenon begrenzt war.
• Bei mütterlicher Infliximabtherapie während des Stillens Lebendimpfstoffe des Kindes laut Fachinformation nicht empfohlen, außer bei nicht nachweisbarem kindlichem Infliximabspiegel.

Expositionszeitpunkt, Wirkstoff, Impfstoff und Fachinformation gemeinsam pädiatrisch beurteilen. Eine pauschale Verschiebung der Rotavirusimpfung um sechs oder zwölf Monate ist wegen ihrer Altersgrenzen kein geeigneter Ersatzplan.

EULAR 2024: EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Rüegg et al.; Ann Rheum Dis 2025;84:910–926.

DGRh Antimalaria 2020: Sicherheitsmanagement der Therapie mit Antimalariamitteln in der Rheumatologie. Interdisziplinäre Empfehlungen auf der Basis einer systematischen Literaturrecherche. Fiehn et al.; Z Rheumatol 2020;79:186–194.

MTX-FI: Methotrexat: Fachinformation, Abschnitte 4.2–4.5.

HCQ-FI: Hydroxychloroquin 200 mg: Fachinformation, November 2025, Abschnitte 4.2–4.6.

• Ibuprofen: Fachinformation, Juni 2026, Abschnitt 4.6.
• Infliximab: EU-Produktinformation, Abschnitte 4.4–4.6.