• Tumor: Entität, Histologie, Stadium, bisherige Therapie, frühere Rezidive, aktueller Remissionsstatus und Prognose
• Arthritis: Aktivität, bisherige DMARDs, Funktion, Schädigungsrisiko, Glukokortikoidbedarf und wirksame Alternativen
• Patient:in: Komorbiditäten, Rauchstatus, Alkoholkonsum, frühere schwere Infektionen, eigene Aktivitätseinschätzung und Behandlungsziele
• Rheumatologische Behandlungsführung: Indikation, Aktivitätskontrolle und antirheumatische Therapie; Abstimmung mit Patient:in, Hausärzt:in und zuständiger Tumorfachdisziplin
• Onkologische Mitbeurteilung: tumorspezifisches Rezidiv-/Zweittumorrisiko, Prognose und Nachsorge
• Gemeinsame Entscheidung: Nutzen, mögliche Risiken und Folgen einer unzureichenden Rheumatherapie mit Patient:in besprechen; Therapiewahl und Zeitpunkt zwischen Rheumatologie und zuständiger Tumorfachdisziplin abstimmen
• Interdisziplinäres Tumorboard: bei komplexer Konstellation geeigneter Rahmen für die gemeinsame Therapieplanung
• Rezidiv und Zweittumor: nach früherer Krebserkrankung grundsätzlich möglich; ein späterer Tumor unter DMARD-Therapie allein belegt keinen ursächlichen Zusammenhang mit dem Medikament

Warum eine wirksame Rheumatherapie wichtig bleibt

• Chronische Entzündung: erhöhtes Risiko bestimmter Malignome; besonders gut belegt für Lymphome bei hoher RA-Aktivität
• Anhaltende Untertherapie: irreversible Gelenkschäden, Funktionsverlust und eingeschränkte Lebensqualität; zusätzlich kardiovaskuläre und Infektionsrisiken sowie Belastung durch Glukokortikoide, NSAR und Analgetika
• Wirksame Arthritisbehandlung: wichtig, um das potenziell entzündungsassoziierte Malignomrisiko zu vermindern; möglicher Beitrag zur Senkung von Neuerkrankungen oder Rezidiven
• Therapieziel: wirksame Entzündungskontrolle, Funktionserhalt und möglichst geringe Begleitmedikation bei vertretbarem onkologischem Risiko
• Nicht gesichert: DMARD-spezifischer Schutz vor Tumorrezidiven; wirksame Arthritistherapie ersetzt die onkologische Behandlung und Nachsorge nicht

• Keine allein durch die Krebsanamnese begründete Verzögerung einer geeigneten, indizierten zielgerichteten Therapie; Zeitpunkt nach Arthritisaktivität und individueller Tumorprognose
• Remission fachonkologisch bestätigen; bei gegebener Indikation Rheumatherapie beginnen oder wieder aufnehmen
• Auch ein Beginn innerhalb von fünf Jahren möglich: untersuchte RA-Kohorten unter TNF-Inhibition ohne nachgewiesenen Risikoanstieg gegenüber csDMARDs; mögliche Auswahl prognostisch günstigerer Patient:innen begrenzt die Aussagekraft

Auswahl nach Tumorart

Hintergrund zur Wirkstoffwahl

• TNF-Inhibitoren nach soliden Tumoren: größte klinische Datenbasis, überwiegend bei RA; in den untersuchten Konstellationen kein nachgewiesener Anstieg neuer oder rezidivierender Tumoren gegenüber csDMARDs
• Bedeutung der TNF-Präferenz: bessere Absicherung durch vorhandene Daten; keine nachgewiesene onkologische Unterlegenheit von IL-6-, IL-17-, IL-12/23- oder IL-23-Inhibitoren. Bei diesen Klassen Daten speziell nach Tumorerkrankung begrenzt; Auswahl nach Gelenkerkrankung und individueller Tumorkonstellation
• Solider Tumor in Remission, kein Melanom: TNF-Inhibitoren bei entsprechender rheumatologischer Eignung auch gegenüber Rituximab bevorzugt erwägen. Größere klinische Datenbasis für TNF-Hemmung; keine nachgewiesene onkologische Unterlegenheit von Rituximab
• Rituximab nach Lymphom: Präferenz unter anderem wegen seiner etablierten Rolle in der Behandlung von B-Zell-Lymphomen; direkte vergleichende Daten zur Rheumatherapie nach Lymphom fehlen. Kein genereller Vorrang nach jeder Krebsanamnese
• Melanom: besonders lückenhafte Daten und wichtige Rolle der Immunüberwachung; TNF-Präferenz nach anderen soliden Tumoren nicht übertragen. Daraus folgt kein pauschales TNF-Verbot
• Rituximab bei RA: EU-Zulassung für schwere aktive RA mit MTX, nach unzureichendem Ansprechen/ Unverträglichkeit anderer DMARDs einschließlich mindestens eines TNF-Inhibitors; früherer Einsatz außerhalb dieser Voraussetzungen (Off-Label). Keine Standardtherapie der PsA/axSpA

Warum Zurückhaltung bei JAK-Inhibitoren und Abatacept?

• JAK-Inhibitoren: in ORAL Surveillance mehr Malignome unter Tofacitinib als unter TNF-Inhibitoren bei RA mit erhöhtem Risikoprofil; keine Studie speziell zu Tumorrezidiven nach Krebs. Zusammen mit fehlenden belastbaren Daten in dieser Konstellation Grundlage der Zurückhaltung; nur ohne geeignete Alternative, individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung
• EMA-Auswahlregel für JAK-Inhibitoren: nur ohne geeignete Alternative bei Alter ≥65 Jahre, erhöhtem kardiovaskulärem Risiko, aktuellem oder früherem langjährigem Rauchen oder erhöhtem Tumorrisiko; frühere Malignome in die individuelle Risikobewertung einbeziehen
• Abatacept: Hemmung der T-Zell-Kostimulation; immunologisch gegenläufig zur Aktivierung der Tumorabwehr durch CTLA-4-Checkpoint-Blockade. Im EULAR 2024-Quellenstand 5 von 7 Beobachtungsstudien bei RA ohne Krebsanamnese mit erhöhten Tumorraten gegenüber anderen zielgerichteten Therapien, 2 ohne signifikanten Unterschied; unterschiedliche Endpunkte und mögliche Verzerrungen, keine quantitative Schätzung des individuellen Risikos; kein gesicherter direkter Nachweis eines erhöhten Rezidivrisikos nach Krebs, aber Anlass zur Zurückhaltung
• Praktische Konsequenz für beide: geeignete Alternativen vorrangig ausschöpfen; bei fehlender Alternative oder refraktärer Arthritis individuelle Auswahl mit Onkologie/Hämatologie. Keine pauschale absolute Kontraindikation allein aufgrund der Krebsanamnese
• Dosen und Begleittherapie: nach Erkrankung und Präparat; Details im jeweiligen Leitlinien-Essential und unter Medikamente

• Aktiver Tumor oder fehlende Remission: zielgerichtete Rheumatherapie individuell mit Onkologie/ Hämatologie und Patient:in abstimmen; TNF-/Rituximab-Präferenzen bei Tumorremission nicht pauschal übertragen
• Auch bei indolenten hämatologischen Erkrankungen, z. B. CLL oder smouldering Myelom, gemeinsame Therapieplanung; ebenso bei Arthritisschub nach Absetzen einer wirksamen Rheumatherapie wegen der Tumordiagnose
• Unter Checkpoint-Inhibitoren: Schub einer vorbestehenden Arthritis und neu aufgetretene immunvermittelte Arthritis unterscheiden; rheumatologische Behandlung und Fortführung/Unterbrechung der Immuntherapie gemeinsam mit Onkologie festlegen
• Nicht abschließend geklärt: Einfluss der antirheumatischen Immunsuppression auf Tumorkontrolle und Überleben unter Checkpoint-Inhibition; widersprüchliche Beobachtungsdaten. Keine pauschale Freigabe oder Sperre einer Wirkstoffklasse
• Rheumatische Nebenwirkungen der Checkpoint-Therapie: eigener Behandlungspfad (EULAR Checkpoint-Inhibitoren 2021)

• Am besten untersucht: RA nach soliden Tumoren unter TNF-Inhibition; deutlich weniger Daten zu PsA/SpA, anderen Wirkstoffklassen, Lymphomen und einzelnen Tumoruntergruppen
• Entscheidungsgrundlage: überwiegend Beobachtungsdaten und Expertenkonsens; randomisierte Vergleichsdaten speziell nach früherer Tumorerkrankung fehlen
• Beobachtungsstudien: unterschiedliche Ausgangsrisiken und bevorzugte Auswahl bestimmter Patient:innen für einzelne Wirkstoffe; fehlendes Risikosignal beweist keine Gleichwertigkeit aller Therapien
• Langzeitrisiko unzureichend erfasst: begrenzte Nachbeobachtung und Expositionsdauer; manche Rezidive erst nach mehr als zehn Jahren. Die vorhandenen Daten erlauben keine umfassende Aussage zu späten Rezidiven
• Zeitabhängige Signale: in einer ORAL-Surveillance-Auswertung für Tofacitinib gegenüber TNF-Inhibitoren unterschiedliche Malignomraten ab etwa 18 Monaten; Endpunkt ohne nichtmelanozytären Hautkrebs. Keine daraus ableitbare sichere Kurzzeitdauer oder allgemeine Absetzgrenze
• Endpunkte: neue Tumoren und Rezidive häufig gemeinsam ausgewertet; Gesamtüberleben und progressionsfreies Überleben meist nicht berichtet. Aus einem fehlenden Anstieg der Tumorereignisse folgt keine gesicherte Aussage zum Überleben
• MTX: ebenfalls Hauttumorsignale, einschließlich nichtmelanozytärem Hautkrebs und Melanom; daraus kein pauschales Absetzen und keine gesicherte Aussage zum individuellen Rezidivrisiko
• Glukokortikoide: Beobachtungsdaten mit erhöhter Tumorinzidenz bei längerer Anwendung in Populationen ohne Krebsanamnese; Kausalität nicht gesichert. Dauerbedarf durch wirksame Arthritisbehandlung möglichst senken
• Für das Gespräch: wirksame Behandlung ist möglich; individuelle Tumorprognose und verbleibende Unsicherheit bleiben Teil der gemeinsamen Entscheidung

• Arthritisaktivität und Funktion krankheitsspezifisch kontrollieren; Glukokortikoide und NSAR bei wirksamer DMARD-Therapie reduzieren
• Onkologische Nachsorge: tumorspezifischer Plan der betreuenden Fachdisziplin
• Rezidiv, neuer Tumor oder Änderung der Krebstherapie: gemeinsame Nutzen-Risiko-Abwägung aktualisieren
• Medikamentenkontrollen: präparatspezifisch; unter JAK-Inhibitoren regelmäßige Hautuntersuchungen, insbesondere bei erhöhtem Hautkrebsrisiko