Sjögren-Erkrankung
Diagnostik und Klassifikation
Sicca
trockene Augen/Fremdkörpergefühl; trockener Mund, häufiges Trinken beim Essen
Weitere Merkmale
Speicheldrüsenschwellung, Fatigue, Arthralgie/Arthritis
Labor
Anti-SSA/Ro positiv; Schirmer ≤5 mm/5 Minuten, unstimulierter Speichelfluss ≤0,1 ml/min
Weitere Befunde
pathologische okuläre Färbung; fokale lymphozytäre Sialadenitis in der Lippenbiopsie; Speicheldrüsensonographie
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Klinische Abklärung
- Anamnese: Augen-/Mundtrockenheit, Drüsenschwellung, Arthralgie/Arthritis, Fatigue; Haut-, neurologische, pulmonale und renale Symptome; Medikamente und Sicca-Differenzialdiagnosen
- Anti-SSA/Ro; ergänzend ANA/ENA, RF, Blutbild, Kreatinin/eGFR, Elektrolyte einschließlich Bikarbonat, Urinstatus/Proteinurie, C3/C4, Immunglobuline und Elektrophorese; weitere Untersuchungen nach Organverdacht
- Ausgangsbefunde zu Begleiterkrankungen: TSH, Leberwerte, Zöliakieserologie, CK und Vitamin D nach BSR 2024; Wiederholungen nach Befund und klinischer Notwendigkeit
- Schirmer, okuläre Färbung und unstimulierter Speichelfluss standardisiert; bei möglichem anticholinergem Medikamenteneffekt ausreichend lange Pause vor der Messung, soweit medizinisch vertretbar
- Lippenbiopsie gezielt, insbesondere bei SSA-Negativität und verbleibender diagnostischer Unsicherheit; keine Biopsiepflicht für jede Sicca
- Speicheldrüsensonographie ergänzend; ersetzt in der Klassifikation weder Anti-SSA/Ro noch die Histologie
ACR/EULAR-Sjögren-Klassifikationskriterien 2016
ACR/EULAR-Sjögren-Klassifikationskriterien 2016 berechnen
- Eingang: mindestens eine definierte Sicca-Angabe oder Sjögren-Verdacht aufgrund mindestens eines positiven ESSDAI-Domänenitems
- Sicca-Angaben: täglich belastend trockene Augen >3 Monate; wiederholtes Sand-/Fremdkörpergefühl; Tränenersatz >3-mal täglich; täglich trockener Mund >3 Monate; häufiges Trinken zum Schlucken trockener Nahrung
- Ausschlüsse: Kopf-/Halsbestrahlung; aktive Hepatitis C mit positiver PCR; AIDS; Sarkoidose; Amyloidose; Graft-versus-Host-Erkrankung; IgG4-assoziierte Erkrankung
| Kriterium | Punkte |
|---|---|
| Anti-SSA/Ro positiv | 3 |
| Fokale lymphozytäre Sialadenitis der Lippenspeicheldrüse mit Fokusscore ≥1 Fokus/4 mm² | 3 |
| Ocular Staining Score ≥5 oder van-Bijsterveld-Score ≥4 in mindestens einem Auge | 1 |
| Schirmer ≤5 mm/5 min in mindestens einem Auge | 1 |
| Unstimulierter Gesamtspeichelfluss ≤0,1 ml/min | 1 |
≥4 Punkte → Klassifikation erfüllt. Die klinische Diagnose bleibt eine eigenständige ärztliche Beurteilung. Originalkriterien, Tabelle 3
Therapie
Therapiebeginn
Sicca → Tränen-/Speichelersatz, Fluoridprophylaxe; Speichelrestfunktion → Pilocarpin; ausgewählte entzündliche Gelenkmanifestation → Hydroxychloroquin (Off-Label)
Unzureichende Wirksamkeit
okuläre Entzündung trotz Tränenersatz → topisches Ciclosporin; persistierende Arthritis → MTX (Off-Label) erwägen; aktive Organmanifestation → GK plus organspezifische Immunsuppression
schwer/refraktär → Rituximab (Off-Label), besonders bei kryoglobulinämischer Vaskulitis; vaskulitische Neuropathie → früher Organpfad
Deeskalation
systemische Therapie nach Kontrolle der Organaktivität reduzieren; Pilocarpin ohne Besserung nach 2–3 Monaten beenden
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Augen
- Tränenersatz regelmäßig, bei häufigem Gebrauch konservierungsmittelfrei; Gel/Salbe nachts nach Bedarf
- Bei persistierender Entzündung ophthalmologisch topische Glukokortikoide kurzzeitig, meist 2–4 Wochen, und/oder topisches Ciclosporin erwägen
- Bei schwerer refraktärer Sicca autologe Serumaugentropfen bzw. ausgewählte Tränenwegsokklusion; Punctum-Plugs nach Beurteilung der Oberflächenentzündung
- Kein einheitlicher nächster Behandlungsschritt für alle; bei Blepharitis/Meibomdrüsendysfunktion zusätzliche gezielte Behandlung. DGRh Sicca 2023, BSR
Ciclosporin-Augentropfen · Nach unzureichender Wirkung von Tränenersatz
- Ciclosporin-Augentropfen 0,1 %: 1 Tropfen je betroffenem Auge abends; schwere Keratitis trotz Tränenersatz
Mund
- Bei Restfunktion mechanisch/gustatorisch stimulieren, z. B. zuckerfreier Kaugummi; bei relevanter Hypofunktion Pilocarpin erwägen
- Bei ausgeprägtem Funktionsverlust Speichelersatz; lokale Maßnahmen auch bei systemischer Organtherapie fortführen
- Konsequente Mundhygiene, topische Fluoridprophylaxe und zahnärztliche Verlaufskontrollen; orale Candidose bei passendem Befund gezielt behandeln. DGRh, orale Empfehlungen
Pilocarpin · Symptomtherapie bei Speichelrestfunktion
Cave: unkontrolliertes Asthma
- Pilocarpin: initial 5 mg p.o. täglich; wöchentliche Steigerung um 5 mg/d → 5 mg 3–4-mal täglich
- Ansprechen: ohne Besserung nach 2–3 Monaten Absetzen
Gelenke, Schmerz und Fatigue
- Arthralgie ohne Synovitis: symptomatisch, akute Analgetika-/NSAR-Anwendung kurzzeitig; bei chronischem nicht entzündlichem Schmerz Bewegung und multimodale Maßnahmen
- HCQ bei rezidivierenden artikulären Beschwerden bzw. ausgewählten systemischen Konstellationen erwägen; keine gesicherte generelle Wirkung auf die Sicca-Fatigue-Schmerz-Trias
- Bei objektiver, persistierender entzündlicher Arthritis DMARD-Therapie; MTX bevorzugte gebräuchliche Option nach DGRh Organmanifestationen 2022. SSZ kann eine Reserveoption sein, ist aber nicht gleich stark leitliniengestützt
- Ausgeprägte Fatigue plus systemische Beschwerden: zeitlich begrenzten HCQ-Versuch über 6–12 Monate nach BSR 2024 erwägen; Nutzen unsicher, schwache Empfehlung. Isolierte Fatigue rechtfertigt keine routinemäßige Immunsuppression. DGRh Organmanifestationen 2022, BSR
Hydroxychloroquin · Ausgewählte artikuläre Manifestationen · (Off-Label)
Cave: vorbestehende Makulopathie
- Hydroxychloroquin: 200–400 mg p.o. täglich; ≤5 mg/kg tatsächliches Körpergewicht/d; (Off-Label)
Cave: Retinopathie / QT-Verlängerung; Makulopathie laut FI kontraindiziert
- DGRh Wechselwirkung 2023: Azithromycin meiden; FI: Tamoxifen-Kombination nicht empfohlen; weitere Interaktionen
- DGRh Antimalaria 2020: Dosierung nach tatsächlichem Körpergewicht; Augen-, Muskel- und Herzmonitoring
Methotrexat (MTX) · Persistierende entzündliche Arthritis · (Off-Label)
Cave: CrCl <30 ml/min: KI
- Methotrexat (MTX): initial 15 mg p.o./s.c. einmal wöchentlich → bis 25 mg/Woche; entzündliche Arthritis; (Off-Label)
- Folsäure: Supplementation zu MTX
- DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
- DGRh Wechselwirkung 2023: unter Penicillinen MTX pausieren; Metamizol und Probenecid meiden; weitere Interaktionen
- Nierenfunktion – DGRh Wechselwirkung 2023: bei GFR ≤45 ml/min von MTX abraten; FI: CrCl 30–59 ml/min → 50 % der Dosis, <30 ml/min → kontraindiziert; Dosisanpassung
Systemische Organmanifestationen
- Behandlung nach aktivem Organbefund, Schweregrad und drohendem Schaden; nicht nach ESSDAI-Gesamtwert allein
- Glukokortikoide niedrigstmöglich und möglichst kurz; steroidsparende Therapie bei Bedarf früh ergänzen. Keine belegte Rangfolge eines Immunsuppressivums für sämtliche Organmanifestationen
- B-Zell-gerichtete Therapie bei schwerer refraktärer Systemerkrankung, besonders bei kryoglobulinämischer Vaskulitis, erwägen; die aktuelle PNS-Empfehlung sieht Rituximab bei vaskulitischer Neuropathie bereits initial vor
| Manifestation | Vorgehen |
|---|---|
| Persistierende oder neue Drüsenschwellung | Infektion, Obstruktion und Lymphom abklären; akute entzündliche Schwellung zunächst symptomatisch, bei Bedarf kurzzeitig Glukokortikoide. |
| Zytopenie | Immunvermittelte Zytopenie von Medikamenteneffekt, Infektion und hämatologischer Erkrankung trennen; Schweregrad und Blutung/Hämolyse bestimmen den Behandlungspfad |
| Tubuläre Erkrankung/TIN | Kalium, Bikarbonat, Nierenfunktion und Urinbefund; Elektrolyt-/ Alkalisubstitution bei tubulärer Azidose, bei aktiver interstitieller Entzündung nephrologisch Immunsuppression erwägen |
| Glomerulonephritis | Nephrologische Abklärung, häufig Biopsie; Kryoglobuline/ Komplement und zugrunde liegenden GN-Typ einbeziehen; Induktion und Erhaltung nach histologischem und klinischem Phänotyp |
| ZNS-Beteiligung | Neurologische Abklärung: u. a. Vaskulitis, NMOSD, Meningitis; Differenzialdiagnosen und ggf. AQP4-IgG prüfen. Keine gemeinsame Therapie für alle ZNS-Syndrome |
| Sjögren-ILD | HRCT-Screening bei Risikokonstellation, z. B. höheres Alter, männliches Geschlecht, aktive extraglanduläre Erkrankung/ erhöhte Entzündungswerte. Immunsuppression nach Ausmaß, Funktion und Verlauf; bei Progression zentraler CTD-ILD-Pfad |
EULAR, DGRh, EULAR CTD-ILD 2026
Rituximab · Schwere / refraktäre Organmanifestation · (Off-Label)
Cave: HBV-Reaktivierung
- Rituximab: 1.000 mg i.v. zweimal im Abstand von etwa 2 Wochen; Wiederbehandlung nach Organaktivität; (Off-Label)
Periphere Neuropathie
- Andere Ursachen gezielt ausschließen; neurologische Subtypisierung einschließlich Neurographie/EMG. Unauffällige Neurographie schließt eine Small-Fiber-Neuropathie nicht aus
- Neuropathischer Schmerz: initial z. B. Gabapentin, Pregabalin oder SNRI; symptomatische Therapie von der Behandlung einer immunvermittelten Schädigung trennen
| Subtyp | Aktuelle Behandlungsempfehlung |
|---|---|
| Hoher Verdacht auf vaskulitische Neuropathie | Unverzüglich hoch dosierte systemische Glukokortikoide + Rituximab; bei fehlendem Ansprechen Glukokortikoide + Cyclophosphamid erwägen. IVIG nicht als Erstlinie |
| Immunvermittelte nicht vaskulitische Large-Fiber-Polyneuropathie | IVIG erwägen; bei progressivem/aggressivem Verlauf individueller Glukokortikoidversuch |
| Immunvermittelte Small-Fiber-Neuropathie | Bei unzureichender symptomatischer Behandlung und kürzlichem Beginn, schwerem oder progredientem Verlauf IVIG-Versuch über mindestens 3 Monate erwägen |
| Sensible Ganglionopathie mit erheblichen Symptomen | Rasche, intensive Behandlung mit mittel-/hoch dosierten Glukokortikoiden und immunmodulatorischer/ immunsuppressiver Therapie |
| CIDP | Standardtherapie nach neurologischem CIDP-Pfad; nicht pauschal mit axonalen Neuropathien zusammenfassen |
Die PNS-Empfehlungen beruhen überwiegend auf begrenzter Evidenz und Expertenkonsens; die initiale Kombination bei vaskulitischer Neuropathie ist dennoch stark empfohlen. Rituximab, Cyclophosphamid und Immunglobuline bei den genannten Sjögren-Neuropathien in der Regel (Off-Label) – Indikation; eine eigenständig zugelassene CIDP-Indikation präparatbezogen prüfen. Sjögren’s Foundation, PNS-Leitlinie
Monitoring und Sicherheit
ESSDAI für Systemaktivität, ESSPRI für Trockenheit/Schmerz/Fatigue; Organschaden und Begleiterkrankungen getrennt beurteilen
Lymphomabklärung bei neuen klinischen Befunden oder entsprechender Risikokonstellation
HCQ-Retinascreening und ILD-Verlauf mit eigenen Untersuchungen und Intervallen
ESSDAI
niedrig <5, moderat 5–13, hoch ≥14; Abnahme um ≥3 Punkte gilt als klinisch relevante Verbesserung. Therapieentscheidung zusätzlich nach betroffener Domäne und Schweregrad. ESSPRI: Mittelwert der drei 0–10-Skalen für Trockenheit, Schmerz und Fatigue. Originalarbeit
Fatigue
Schlafstörung, Anämie, Schilddrüsenerkrankung, Medikamente, Depression und körperliche Inaktivität mitbeurteilen; individuell angepasste Bewegung
Lymphomwarnzeichen
persistierende/zunehmende Drüsenschwellung, Lymphadenopathie, B-Symptome; zusätzliche Risiken u. a. Kryoglobulinämie, niedriges C4 und monoklonale Gammopathie. Zeitnahe gezielte Bildgebung/Histologie bei Verdacht; Lymphombehandlung nach Histologie und Stadium
Kontrollintervalle nach Organaktivität, Verlauf, Lymphomrisiko und Therapie; keine belastbar vorgegebene Einheitsfrequenz für alle Patient:innen
Hydroxychloroquin
Augenbasis Monat 0–6 – DGRh Antimalaria 2020; jährlich ab dem 5. Therapiejahr, bei Risikofaktoren ab Beginn – DOG Augen 2025. FI-Abweichung: Kontrollen vor Beginn und alle 3 Monate; Details
Hydroxychloroquin – DGRh Antimalaria 2020: CK/LDH vor Beginn und alle 3–6 Monate; neue Schwäche/ Dysphagie oder kardiale Auffälligkeit → gezielte Abklärung DGRh Antimalaria 2020 · DOG Augen 2025
Bekannte Sjögren-ILD
FVC, DLCO und FEV1 in den ersten 12 Monaten alle 3–6 Monate, danach mindestens alle 6–12 Monate und bei Progressionsverdacht; HRCT nach 1–2 Jahren erwägen, besonders bei erhöhtem Risiko oder Progressionsverdacht. Evidenz für diese Intervalle sehr niedrig. Nach negativem Screening kein evidenzgesichertes serielles HRCT-Programm. EULAR CTD-ILD 2026
Weitere Kontrollen und Dosisanpassungen
Reproduktion
Anti-SSA/Ro-/Anti-SSB/La-Status präkonzeptionell bzw. früh in der Schwangerschaft klären; Betreuung mit Perinatalmedizin
Fetale Überwachung risikoadaptiert; Nutzen routinemäßiger serieller PR-Intervallmessungen unsicher, Empfehlungen uneinheitlich
Arzneimittelverträglichkeit bei Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit: zentrales Reproduktionsmodul
ACR Schwangers 2020, bedingte Empfehlungen bei Anti-SSA/Ro und/oder Anti-SSB/La: ohne zuvor betroffenes Kind serielle fetale Echokardiographie ab SSW 16–18 bis SSW 26, seltener als wöchentlich; das genaue Intervall ist nicht festgelegt. Nach vorausgegangenem kindlichem Herzblock/neonatalem Lupus wöchentlich im gleichen Zeitfenster
Die ACR Schwangers 2020 empfiehlt HCQ in dieser Antikörperkonstellation während der Schwangerschaft bedingt; individuelle Indikation und bereits bestehende Behandlung berücksichtigen. (Off-Label) – bei alleiniger Sjögren-/Antikörperindikation
Abweichende obstetrische Empfehlung
SMFM 2023, bestätigt 2025, rät im SLE-Schwangerschaftskontext von routinemäßigen seriellen fetalen Echokardiographien zur PR-Intervallmessung außerhalb klinischer Studien ab. Überwachungsplan mit dem betreuenden Zentrum festlegen. ACR Schwangers 2020, SMFM
Quellen und Links
- Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. DGRh/AWMF S3-Leitlinie 060-004, Version 3.0, Stand 16.08.2026. Langfassung. Präparatbezogene Fachinformationen bei den Wirkstoffzeilen