Systemische Sklerose (SSc)
Diagnostik und Klassifikation
Frühzeichen
Raynaud-Phänomen, puffy fingers
Haut/Gefäße
Sklerodaktylie/Hautverdickung, digitale Ulzera oder Grübchennarben, Teleangiektasien
Kapillarmikroskopie
SSc-typische Nagelfalzveränderungen
Unterstützend
ANA; Anti-Centromer, Anti-Topoisomerase I/Scl-70 oder Anti-RNA-Polymerase III
Organhinweise
Reflux/Dysphagie, Dyspnoe; ILD/PAH
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Klinische Einordnung und Früherkennung
- Limitierte kutane SSc: Hautverdickung distal von Ellenbogen/Knien, gegebenenfalls Gesicht; diffuse kutane SSc: zusätzlich proximal und/oder Stamm
- SSc sine scleroderma bei typischer innerer Organbeteiligung ohne nachweisbare Hautsklerose berücksichtigen
- ACA, Anti-Topoisomerase I und Anti-RNA-Polymerase III: unterschiedliche Risikoprofile; keine Ausschlussregeln für eine Organmanifestation
- VEDOSS bei Raynaud: ANA, puffy fingers, SSc-spezifische Antikörper und pathologische Nagelfalzkapillaren als getrennte Merkmale; keine obligate Vierfach-UND-Verknüpfung
ACR/EULAR-SSc-Klassifikationskriterien 2013
ACR/EULAR-SSc-Klassifikationskriterien 2013 berechnen
- Anwendung bei begründetem SSc-Verdacht; keine besser erklärende sklerodermieähnliche Erkrankung
- Nicht für Hautverdickung bei ausgesparten Fingern; Kriterien nicht als Ausschlussdiagnostik verwenden
- Hautverdickung der Finger beider Hände proximal der MCP: 9 Punkte, allein ausreichend
- Andernfalls folgende Kategorien; je Kategorie nur der höchste zutreffende Wert
| Kategorie | Merkmal | Punkte |
|---|---|---|
| Fingerhaut | Puffy fingers / Sklerodaktylie distal der MCP, proximal der PIP | 2 / 4 |
| Fingerkuppenläsionen | Ulzera / eingesunkene Narben | 2 / 3 |
| Teleangiektasien | Typischer Befund | 2 |
| Nagelfalzkapillaren | SSc-typische Abnormitäten | 2 |
| Lunge | PAH und/oder ILD; gemeinsames Item | 2 |
| Raynaud | Raynaud-Phänomen | 3 |
| Autoantikörper | ACA, Anti-Topoisomerase I und/oder Anti-RNA-Polymerase III; gemeinsames Item | 3 |
- Schwelle ≥9; additiver Höchstwert 19; ausreichendes 9-Punkte-Kriterium nicht zusätzlich zur vollständigen Summe addieren
Initiales Organstaging
| Bereich | Kernuntersuchungen |
|---|---|
| Haut/Gefäße | Kutane Ausdehnung, mRSS, Ulzera/Narben, Nagelfalzkapillaren, periphere Perfusion |
| Lunge | HRCT bei allen SSc-Patient:innen; FVC, DLCO; Dyspnoe, Husten, Belastbarkeit |
| PAH/Herz | Echokardiographie, EKG, NT-proBNP; Troponin bei Beurteilung primärer kardialer Beteiligung |
| Niere | Blutdruck einschließlich Ausgangswert, Kreatinin/eGFR, Urinstatus und Proteinquantifizierung |
| GI/Ernährung | Reflux, Dysphagie, frühe Sättigung, Stuhlveränderungen, Gewichtsverlauf und Mangelernährung |
| Muskuloskelettal | Arthritis, Kontrakturen, Kraftminderung; gezielte Myositis-/ Overlap-Abklärung |
PAH-Verdacht und DETECT
- Jährliches Screening mit Echokardiographie, Lungenfunktion/DLCO und NT-proBNP
- DETECT bei Erwachsenen: >3 Jahre seit dem ersten Nicht-Raynaud-Symptom, FVC ≥40 %, DLCO <60 % des Sollwerts; zweistufige Zuweisung zu Echo und gegebenenfalls Rechtsherzkatheter
- Ungeklärte Dyspnoe oder auffälliges Screening: PH-Zentrum und gegebenenfalls Rechtsherzkatheter; fehlende DETECT-Eignung keine Entwarnung
Therapie
Therapiebeginn
Raynaud → Nifedipin/anderer Dihydropyridin-CCB; digitale Ulzera → PDE5i (Off-Label)/Iloprost i.v. (Off-Label), neue Ulzera verhindern → Bosentan
Hautfibrose → MTX (Off-Label), MMF (Off-Label) oder Rituximab (Off-Label); Auswahl nach Organprofil; Reflux → PPI
Unzureichende Wirksamkeit
Raynaud → PDE5i (Off-Label), schwer/refraktär Iloprost i.v. (Off-Label); Organprogression → organbezogene Anpassung; ausgewählte frühe schwere dcSSc → autologe Stammzelltransplantation im Zentrum
Deeskalation
stabile Organfunktion und Kontrolle der jeweiligen Manifestation → individuelle Reduktion; kein festgelegtes Remissionsintervall ILD · PAH · Renale Krise · GI-Beteiligung
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Raynaud und digitale Ulzera
- Wärmeschutz, Nikotinverzicht, Vermeidung wiederholter lokaler Traumata; funktionserhaltende Maßnahmen
- Oraler Dihydropyridin-Calciumantagonist, bevorzugt Nifedipin, als Erstlinie; PDE5-Inhibitor ebenfalls erwägen, insbesondere bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit
- Schweres Raynaud trotz oraler Therapie: Iloprost i.v. erwägen
- DU-Heilung: PDE5-Inhibition und/oder Iloprost; neue DU vermeiden: Bosentan
- Wundversorgung, Analgesie und Infektionsabklärung; bei Verdacht auf Osteomyelitis gezielte Diagnostik
- Kritische Ischämie, progrediente Nekrose oder ausgeprägter Ruheschmerz: dringliche gefäßmedizinische Beurteilung; Makroangiopathie mitbedenken
- Thrombozytenhemmung bei eigenständiger vaskulärer Indikation
CCB · Nifedipin retard, Amlodipin · Therapiebeginn · Vasodilatation · Präparatabhängig (Off-Label)
- Nifedipin retard: 10–40 mg p.o./d; einschleichend nach Blutdruck und geeigneter Retardzubereitung; RP-Zulassung präparatbezogen, ggf. (Off-Label)
- Amlodipin: 5–10 mg p.o. einmal täglich; RP (Off-Label)
PDE5i · Sildenafil, Tadalafil · Nach unzureichender CCB-Wirksamkeit / Ulkusbehandlung · (Off-Label)
Cave: Nitrate/NO-Donatoren oder Riociguat: KI
- Sildenafil: initial 20 mg p.o. täglich → bis 20 mg dreimal täglich; RP/DU (Off-Label)
- Tadalafil: 20 mg p.o. einmal täglich; RP/DU (Off-Label)
Iloprost i.v. · Schwerer Verlauf trotz oraler Vasodilatation · (Off-Label)
Cave: dekompensierte Herzinsuffizienz
- Iloprost i.v.: 0,5–2 ng/kg/min über 6 Stunden/d, meist 3–5 Tage pro Kurs; RP/DU (Off-Label)
Bosentan · Prävention neuer Ulzera
- Bosentan: 62,5 mg p.o. zweimal täglich für 4 Wochen → 125 mg zweimal täglich; Prävention neuer digitaler Ulzera
Weitere Vasodilatatoren · Losartan, Fluoxetin · Nachgeordnete Alternativen · (Off-Label)
- Losartan: 50–100 mg p.o. einmal täglich; nachgeordnete RP-Option; (Off-Label)
- Fluoxetin: 10–20 mg p.o. einmal täglich; nachgeordnete RP-Option; (Off-Label)
Haut, Gelenke und Funktion
- Hautfibrose: MTX, Mycophenolat oder Rituximab erwägen; Auswahl nach Organprofil
- Frühe entzündliche dcSSc: Tocilizumab als zusätzliche Möglichkeit
- DGRh 2025-Ergänzung: Bei fortschreitender Hautsklerose trotz MMF kann monatliches i.v. Cyclophosphamid erwogen werden; anschließend Erhaltung, z. B. MMF. RTX/TCZ bei isolierter Hautprogression nach individueller Gesamtkonstellation
- MTX auch bei dcSSc möglich; das AAV-Regime CYCLOPS ist kein obligatorischer SSc-Therapieschritt
- Entzündliche muskuloskelettale Beteiligung: MTX erwägen; Arthralgie und Kontrakturen gesondert behandeln
- Glukokortikoide nicht routinemäßig gegen Hautfibrose; Physiotherapie, Ergotherapie, Hand-/Mundübungen und bei passender Indikation Lymphdrainage
Methotrexat (MTX) · Immunmodulation bei Hautfibrose / Gelenkbeteiligung · (Off-Label)
Cave: CrCl <30 ml/min: KI
- Methotrexat (MTX): 10–20 mg p.o./s.c. einmal wöchentlich; Haut / entzündlicher Bewegungsapparat; (Off-Label)
- Folsäure: Supplementation zu MTX
- DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
- DGRh Wechselwirkung 2023: unter Penicillinen MTX pausieren; Metamizol und Probenecid meiden; weitere Interaktionen
- Nierenfunktion – DGRh Wechselwirkung 2023: bei GFR ≤45 ml/min von MTX abraten; FI: CrCl 30–59 ml/min → 50 % der Dosis, <30 ml/min → kontraindiziert; Dosisanpassung
Mycophenolat · MMF, Mycophenolat-Natrium · Immunmodulation bei Haut- / Lungenbeteiligung · (Off-
Label)
- Mycophenolat-Mofetil (MMF): initial 500 mg p.o. zweimal täglich → 1–1,5 g zweimal täglich; nationales Hautregime bis 2 g/d, ILD bis 3 g/d; (Off-Label)
- Mycophenolat-Natrium (EC-MPS): z. B. 720 mg p.o. zweimal täglich; (Off-Label)
Rituximab · Immunmodulation bei Haut- / Lungenbeteiligung · (Off-Label)
Cave: HBV-Reaktivierung
- Rituximab: 1.000 mg i.v. Tag 1 und 15; Wiederbehandlung nach Aktivität, häufig nach etwa 24 Wochen; (Off-Label)
SSc-ILD
- Zentraler CTD-ILD-Pfad: Schwere, Aktivität, Ausdehnung und Verlauf berücksichtigen
- MMF (Off-Label), Rituximab (Off-Label) oder Cyclophosphamid (Off-Label) als immunmodulatorische Optionen
- Tocilizumab (Off-Label) bei früher dcSSc mit erhöhten Entzündungsparametern oder jüngster Hautfibroseprogression: starke Empfehlung (EULAR CTD-ILD 2026, PICO 13, Tabelle 1c)
- Nintedanib für SSc-ILD zugelassen; allein oder mit MMF (Off-Label); auch ohne vorausgehende PPF
- Nerandomilast bei PPF als neuere regulatorische Ergänzung; keine nachträgliche Zuschreibung zur älteren EULAR 2023-Evidenzbasis
- Glukokortikoide nicht als reguläre SSc-ILD-Erstlinientherapie; bei zusätzlicher Indikation individuelle Abwägung im Zentrum. Cave: renale Krise; keine gesicherte risikofreie Dosisgrenze
Cyclophosphamid · Induktion bei schwerem Lungenverlauf · (Off-Label)
Cave: Fertilitätsschädigung; hämorrhagische Zystitis
- Cyclophosphamid: 500–750 mg/m² i.v. alle 4 Wochen für 6 Monate; SSc-ILD; (Off-Label)
- Mesna/Hydrierung: Begleitprophylaxe nach Regime
Tocilizumab · Option bei früher entzündlicher Konstellation · (Off-Label)
Cave: Divertikulitis / Perforationsrisiko, Mechanistische CRP-Suppression
- Tocilizumab: 162 mg s.c. einmal wöchentlich; SSc-ILD; (Off-Label)
Nintedanib · Antifibrotische Therapie
Cave: schwere pulmonale Hypertonie: nicht anwenden; Blutungs-/GI-Perforationsrisiko
- Nintedanib: 150 mg p.o. zweimal täglich mit Nahrung; bei Unverträglichkeit 100 mg zweimal täglich; SSc-ILD; allein oder + MMF
Nerandomilast · Antifibrotische Therapie bei Progression · neuere Option
Cave: Bosentan: keine Reduktion auf 9 mg zweimal täglich
- Nerandomilast: 18 mg p.o. zweimal täglich; bei Unverträglichkeit ggf. 9 mg zweimal täglich; PPF
- Pirfenidon/Bosentan oder weitere starke/mäßige CYP3A-Induktoren: keine Reduktion auf 9 mg zweimal täglich; starke CYP3A-Hemmer: 9 mg zweimal täglich
SSc-PAH
- Bestätigung und Phänotypisierung im PH-Zentrum; Gruppen-1-PAH von PH durch Linksherzerkrankung oder ausgeprägte ILD unterscheiden
- Initial ERA plus PDE5-Inhibitor erwägen; Auswahl und Eskalation nach Risikoprofil, Komorbiditäten und Ansprechen
- Schwere/hochrisikobehaftete PAH: parenterale Prostacyclintherapie, gegebenenfalls Epoprostenol; weitere Kombinationen und Transplantationsevaluation
- Riociguat nicht zusammen mit PDE5-Inhibitoren
- Sotatercept als neuere zugelassene Zusatzoption; Blutbild-/Blutungsrisiken berücksichtigen
- Keine Routineantikoagulation allein wegen SSc-PAH
PDE5i · Sildenafil, Tadalafil · Therapiebeginn · meist Kombination mit ERA
Cave: Nitrate/NO-Donatoren oder Riociguat: KI
- Sildenafil: 20 mg p.o. dreimal täglich; PAH
- Tadalafil: 40 mg p.o. einmal täglich; PAH; bei leichter/mäßiger Niereninsuffizienz initial 20 mg/d
ERA · Bosentan, Ambrisentan, Macitentan · Therapiebeginn · meist Kombination mit PDE5i
- Bosentan: 62,5 mg p.o. zweimal täglich für 4 Wochen → 125 mg zweimal täglich; SSc-PAH ohne signifikante ILD
- Ambrisentan: 5 mg p.o. einmal täglich → ggf. 10 mg/d
- Macitentan: 10 mg p.o. einmal täglich
Selexipag · Zusätzliche Therapie nach Risikobeurteilung
Cave: starke CYP2C8-Hemmer, z. B. Gemfibrozil: KI
- Selexipag: initial 200 µg p.o. zweimal täglich; wöchentlich +200 µg je Gabe → höchste verträgliche Dosis, maximal 1.600 µg zweimal täglich
Riociguat · Alternative zum PDE5i · Auswahl im PH-Zentrum
Cave: PDE5i oder Nitrate/NO-Donatoren: KI
- Riociguat: initial 1 mg p.o. dreimal täglich; alle 2 Wochen +0,5 mg je Gabe → maximal 2,5 mg dreimal täglich nach Blutdruck
- Wechsel: vor Riociguat ≥24 Stunden nach Sildenafil / ≥48 Stunden nach Tadalafil; vor PDE5i ≥24 Stunden nach Riociguat
Epoprostenol · Schwerer Verlauf / hohes Risiko · kontinuierlich i.v.
Cave: abrupte Unterbrechung → lebensbedrohlicher PAH-Rebound
- Epoprostenol: kontinuierlich i.v.; Dosisfindung im PH-Zentrum initial 2 ng/kg/min → individuelle Dauerinfusionsrate nach Hämodynamik/Verträglichkeit
Sotatercept · Zusätzliche Therapie zur bestehenden Kombination
Cave: anhaltende Thrombozyten <50 ×10⁹/l: nicht beginnen
- Sotatercept: initial 0,3 mg/kg s.c.; nach 3 Wochen 0,7 mg/kg bei geeigneten Hb-/ Thrombozytenwerten; danach alle 3 Wochen; Add-on
Iloprost inhalativ · Alternative im PH-Zentrum · (Off-Label)
- Iloprost inhalativ: initial 2,5 µg am Mundstück → bei Verträglichkeit 5 µg; 6–9 Inhalationen/d; SSc-PAH (Off-Label)
Renale Krise
- Akute Nierenfunktionsverschlechterung mit neuem oder relativem Blutdruckanstieg; normotensiver Verlauf möglich
- Bei Verdacht unverzügliche stationäre/nephrologische Beurteilung; Mikroangiopathie und andere AKI-Ursachen prüfen
- ACE-Hemmer sofort; Blutdruck kontrolliert senken, Perfusion und Begleitkomplikationen berücksichtigen
- ACE-Hemmer bei renaler Krise auch unter Dialyse fortführen. Zur Primärprävention einer renalen Krise nicht empfohlen
ACE-Hemmer · Captopril, Ramipril · Sofortige Akuttherapie · (Off-Label)
- Captopril: bei normotensiver/hypotensiver SRC z. B. initial 6,25 mg p.o. dreimal täglich; rasche Titration nach Hämodynamik/Nierenfunktion; (Off-Label) – SRC-Akutregime
- Ramipril: hypertensive SRC: initial 2,5–5 mg p.o./d; Titration nach Hämodynamik/Nierenfunktion; (Off-Label) – SRC-Akutregime
- Akute Niereninsuffizienz: Ausgangsdosis und weitere Titration individuell im SRC-Zentrum
Gastrointestinale Manifestationen
- Reflux/Ösophagitis: PPI, Refluxmaßnahmen, bei Dysphagie gezielte Abklärung
- Motilitätsstörung: ausgewählte Prokinetika; separate Indikations-, Interaktions- und Langzeitbewertung
- SIBO: symptomgeleitete antibiotische Behandlung; bei Rezidiv gegebenenfalls Rotation
- Gewichtsverlust/Malabsorption: Ernährungsassessment und Mangelkorrektur; schwere Verläufe gastroenterologisch/ernährungsmedizinisch
- Stuhlinkontinenz: Ursachenabklärung, Beckenboden-/Sphinktertraining, Biofeedback; Diarrhö und Obstipation gesondert behandeln
Pantoprazol · Therapiebeginn · Säurehemmung
- Pantoprazol: 40 mg p.o. einmal täglich; bei unzureichender Wirkung ggf. 80 mg/d; Reflux
Metoclopramid · Symptomtherapie · prokinetische Option · (Off-Label)
- Metoclopramid: bis 10 mg p.o. dreimal täglich; zugelassene Kurzzeitdauer maximal 5 Tage; SSc-Dysmotilität/Dauertherapie (Off-Label)
Domperidon · Symptomtherapie · prokinetische Option · (Off-Label)
Cave: QT-Verlängerung / QT-verlängernde Kombinationen
- Domperidon: bis 10 mg p.o. dreimal täglich; zugelassene Kurzzeitdauer üblicherweise maximal 1 Woche; SSc-Dysmotilität/Dauertherapie (Off-Label)
Unzureichende Wirksamkeit / Deeskalation
- Vor Eskalation: aktive Erkrankung versus irreversibler Schaden, Infektion, Arzneimitteltoxizität, Adhärenz und Komorbidität
- Deeskalation organspezifisch; keine allgemeingültige SSc-Remissionsdauer oder universelles Taperingregime
- Autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation: ausgewählte frühe schwere dcSSc mit ungünstiger Prognose, nach ausführlicher kardiorespiratorischer Risikoprüfung; fortgeschrittene Herz-/Lungenschäden als wesentliches Selektionshindernis
| Grenzen des Standardpfads |
- Glukokortikoide nicht routinemäßig gegen Hautfibrose oder als SSc-ILD-Erstlinientherapie; Cave: renale Krise
- ACE-Hemmer nicht allein zur primären SRC-Prophylaxe verordnen
- DU-Prävention durch Bosentan belegt; keine pauschale Übertragung auf andere ERA
- Kombinationen mehrerer Immunmodulatoren und experimentelle zelluläre Therapien nur bei begründeter individueller Indikation im Zentrum
Monitoring und Sicherheit
Verlauf an Organprofil und Krankheitsphase ausrichten; neue Symptome nicht bis zum nächsten Routineintervall zurückstellen
mRSS und Funktion, digitale Läsionen, Ernährung und Gewicht dokumentieren
Bei bekannter ILD engmaschigerer Verlauf als beim negativen Ausgangsscreening
Jährliches PAH-/Herzscreening; Zusatzdiagnostik bei Auffälligkeiten
Blutdruckselbstmessung bei Risikokonstellation; normotensive AKI/Mikroangiopathie mitbeachten
Spezifische Medikamentenkontrollen; Details bei den Medikamenten
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Krankheitsbezogener Verlauf
| Bereich | Kernregeln |
|---|---|
| Haut/Funktion | mRSS: 17 Körperregionen, je 0–3, maximal 51; Verlauf und Funktion gemeinsam, keine neue Diagnoseschwelle |
| ILD | Bei nachgewiesener SSc-ILD FVC/DLCO alle 3–6 Monate in den ersten 3–5 Jahren, anschließend mindestens alle 6–12 Monate; zusätzlich bei Progressionsverdacht. HRCT-Verlauf nach 1–2 Jahren erwägen; keine Übertragung auf jährliches Screening aller HRCT-negativen Personen |
| PAH | Jährliches Echo, DLCO/Lungenfunktion, NT-proBNP; bei Symptomen frühere Abklärung |
| Primäre Herzbeteiligung | EKG, Echo und kardiale Biomarker; Holter/CMR nach Befund. Bei bekannter Herzbeteiligung national strukturierte engere Verlaufskontrollen |
| Niere | Blutdruck, Kreatinin/eGFR, Urin/Proteinurie; häusliche Messung besonders bei früher dcSSc, Anti-RNA-Polymerase-III-Positivität oder GK-Bedarf |
| GI/Ernährung | Dysphagie, Reflux, Stuhlgang, Gewicht und ernährungsbezogene Labor-/Mangelabklärung nach Befund |
- Bei ausgeprägtem Raynaud unplausible Finger-SpO₂ durch geeignete alternative Messstelle oder Blutgasanalyse überprüfen
Spezifisches Medikamentenmonitoring
- Rituximab: IgG vor Beginn und vor jedem weiteren Zyklus
- Cyclophosphamid: nadirbezogenes Blutbild; bei i.v.-Pulsen typischerweise Tag 8–14; Urin auf Hämaturie
- Sotatercept: Hb/Thrombozyten vor den ersten fünf Gaben, bei Instabilität länger; danach alle 3–6 Monate
- GK: Blutdruckselbstmessung und Zeichen einer renalen Krise
Weitere Kontrollen und Dosisanpassungen: Methotrexat · Tocilizumab · Medikamentenübersicht
Reproduktion und Impfungen
- Familienplanung vor Therapieeskalation; EULAR Schwangers 2024 und präparatspezifische Kontrazeption berücksichtigen
- Schwangerschaft bei SSc-PAH bzw. relevanter Organbeteiligung interdisziplinär planen und begleiten; PAH-/Antifibrotikapräparate gesondert bewerten
- Impfschutz vor Immunsuppression prüfen; konkrete Impf- und Expositionsregeln im Reproduktions-/ Sicherheitsmodul