Systemischer Lupus erythematodes (SLE), Antiphospholipidsyndrom

Klassifikationskriterien Kalkulator SLE

Klassifikationskriterien Kalkulator APS

Kurzfassung

Klinische Diagnose; keine Diagnosekriterien. EULAR/ACR 2019 = Klassifikationskriterien, nicht Diagnosekriterien.

Basisdiagnostik: BB/Diff, CRP/BSG, Kreatinin/eGFR, Urinstatus/-sediment, UPCR; ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm, C3/C4 und aPL. Anti-Ro/SSA, Anti-La/SSB und Anti-RNP ergänzend bei Erstbeurteilung.

Nierenbeteiligung aktiv suchen: glomeruläre Hämaturie/Zylinder, persistierende Proteinurie >0,5 g/d bzw. UPCR >0,5 g/g oder ungeklärte GFR-Abnahme → Nierenbiopsie.

EULAR/ACR 2019: ANA ≥1:80 mindestens einmal als Eingangskriterium; ≥10 Punkte + mindestens 1 klinisches Kriterium. Pro Domäne nur höchster Wert; Kriterien müssen nicht gleichzeitig vorliegen; nur werten, wenn keine wahrscheinlichere Ursache besteht.

Diagnose

• Klinische Diagnose aus Anamnese, klinischem Befund, Autoantikörpern/Komplement, Labor, Urinbefunden, Bildgebung und ggf. Histologie.

• Keine validierten Diagnosekriterien.

• EULAR/ACR-2019-Kriterien = Klassifikationskriterien, ersetzen die klinische Diagnose nicht.

• Nicht-Erfüllen der Klassifikationskriterien schließt einen SLE nicht aus.

• Bei Verdacht systematische Erfassung relevanter Organmanifestationen:Haut/SchleimhäuteGelenkeNiereHämatologieSerosaZNS/PNSvaskuläre/thrombotische Manifestationen

Labor und Immunologie

• BB/Differenzialblutbild

• CRP, BSG

• Kreatinin, eGFR

• Urinstatus, Urinsediment, UPCR

• ANA

• Anti-dsDNA

• Anti-Sm

• C3, C4

• Antiphospholipid-Antikörper:Lupus-AntikoagulansAnti-Cardiolipin IgG/IgMAnti-β2-Glykoprotein-I IgG/IgM

• bei Erstbeurteilung ergänzend:Anti-Ro/SSAAnti-La/SSBAnti-RNP

• bei entsprechender Konstellation:Hämolyseparameter + direkter Antiglobulintestweitere organspezifische Diagnostik

Nierenscreening

• Kreatinin/eGFR

• Urinstatus und Urinsediment

• UPCR

• Anti-dsDNA, C3/C4; bei Verdacht auf LN ggf. Anti-C1q, sofern verfügbar

• aPL bei Verdacht auf Nierenbeteiligung

Hinweise auf Lupusnephritis:

• glomeruläre Hämaturie

• Erythrozyten-/zelluläre Zylinder

• persistierende Proteinurie >0,5 g/Tag

• UPCR >0,5 g/g Kreatinin

• ungeklärte Abnahme der GFR

Bei Verdacht auf Erstmanifestation einer Lupusnephritis → Nierenbiopsie.

Cave: Auch bei geringer/subnephrotischer Proteinurie und normalem Kreatinin können histologisch aktive Läsionen vorliegen.

EULAR/ACR-Klassifikationskriterien 2019

Eingangskriterium: ANA ≥1:80 auf HEp-2-Zellen oder äquivalenter positiver Test, mindestens einmal.

Klassifikationsrechner: SLE-Klassifikationskriterien-Kalkulator

Domäne — Kriterium — Punkte

Konstitutionell — Fieber >38,3 °C — 2

Hämatologisch — Leukopenie <4.000/µl — 3

Thrombozytopenie <100.000/µl — 4

Autoimmunhämolyse — 4

Neuropsychiatrisch — Delir — 2

Psychose — 3

Epileptischer Anfall — 5

Mukokutan — Nicht vernarbende Alopezie — 2

Orale Ulzera — 2

Subakut kutaner oder diskoider Lupus — 4

Akut kutaner Lupus — 6

Serosal — Pleura- oder Perikarderguss — 5

Akute Perikarditis — 6

Muskuloskelettal — Synovitis in ≥2 Gelenken oder Druckschmerz in ≥2 Gelenken + Morgensteifigkeit ≥30 min — 6

Renal — Proteinurie >0,5 g/24 h bzw. äquivalenter UPCR — 4

Lupusnephritis Klasse II oder V — 8

Lupusnephritis Klasse III oder IV — 10

Antiphospholipid-AK — aPL positiv — 2

Komplement — C3 oder C4 erniedrigt — 3

C3 und C4 erniedrigt — 4

SLE-spezifische AK — Anti-dsDNA oder Anti-Sm — 6

Auswertung

• ≥10 Punkte + mindestens 1 klinisches Kriterium → Klassifikation als SLE.

• Pro Domäne nur das höchstgewichtete Kriterium zählen.

• Kriterien können zu unterschiedlichen Zeitpunkten aufgetreten sein.

• Kriterien nur werten, wenn keine wahrscheinlichere alternative Ursache besteht.

• Anti-dsDNA für die Klassifikation nur bei einem Testverfahren mit ≥90 % Spezifität für SLE gegenüber relevanten Krankheitskontrollen.

• Validierungskohorte: Sensitivität 96,1 %, Spezifität 93,4 %.

Kurzfassung

Therapieziel Remission, alternativ niedrige Krankheitsaktivität; Schübe, Organschaden und therapiebedingte Toxizität vermeiden.

HCQ für alle Patient:innen, sofern keine Kontraindikation; 5 mg/kg reales Körpergewicht/Tag, üblicherweise max. 400 mg/Tag.

Glukokortikoide möglichst nur als Bridging; ≤5 mg Prednisolon-Äquivalent/Tag, möglichst 0. Bei moderater–schwerer Aktivität ggf. Methylprednisolon 125–1.000 mg i.v./Tag für 1–3 Tage.

Bei persistierender Aktivität trotz HCQ ± GC oder fehlender GC-Reduzierbarkeit: MTX, AZA, MMF, Belimumab oder Anifrolumab; kein obligates csDMARD-Versagen vor Belimumab/Anifrolumab.

Organ-/lebensbedrohender SLE: i.v. Cyclophosphamid erwägen; bei refraktärer Erkrankung Rituximab (Off-Label).

Therapieziel

• Treat-to-Target: Remission; alternativ niedrige KrankheitsaktivitätDORIS-Remission:cSLEDAI = 0PGA <0,5/3Prednisolon ≤5 mg/Tagstabile Immunsuppressiva/Biologika und HCQ zulässig

• Schübe und irreversible Organschäden vermeiden

• GC- und therapiebedingte Toxizität minimieren

Hydroxychloroquin

• HCQ: 5 mg/kg reales Körpergewicht/Tag, üblicherweise max. 400 mg/Tag

• für alle Patient:innen, sofern keine Kontraindikation

• Dosis individualisieren nach Schub- und Retinopathierisiko

• bei ausgewählten Patient:innen/Situationen, z. B. moderater–schwerer Erkrankung:initial vorübergehend >5 mg/kg/Tag möglichmax. 400 mg/Tagnach Besserung Reduktion auf Zieldosis

• bei anhaltender Remission grundsätzlich fortführen

• HCQ-Blutspiegel bei Non-Adhärenzverdacht oder zur individuellen Dosissteuerung

• ophthalmologisches Screening → Monitoring

Glukokortikoide

• Ziel: ≤5 mg Prednisolon-Äquivalent/Tag, möglichst vollständiges Absetzen

• niedrigstmögliche Dosis, kürzestmögliche Dauer

• möglichst Bridging-Therapie

• moderate–schwere Aktivität: Methylprednisolon 125–1.000 mg i.v./Tag für 1–3 Tage

• anschließend rasche Reduktion oraler GC

• frühzeitige GC-sparende immunmodulierende/-suppressive Therapie

Extrarenale Krankheitsaktivität

• Eskalation bei:persistierender klinischer Aktivität trotz HCQ ± GCfehlender Reduzierbarkeit der GC auf eine akzeptable Dauertherapiedosis; Ziel ≤5 mg Prednisolon-Äquivalent/Tag

• Azathioprin: meist 1–2 mg/kg/Tag

• Methotrexat (Off-Label): meist 15–25 mg 1×/Wochev. a. muskuloskelettale/kutane Aktivität

• Mycophenolat (Off-Label): MMF meist 1–3 g/Tag in 2 EDinsbesondere bei höherer Organaktivitätteratogen

• Belimumab:200 mg s.c. 1×/Woche, oder 10 mg/kg i.v. Tag 0, 14, 28, danach alle 28 Tage

• Anifrolumab: 300 mg i.v. alle 4 Wochen

• Auswahl nach dominierender Manifestation, Aktivität, Komorbidität, Schwangerschaftsplanung und Sicherheitsprofil

• kein obligates csDMARD-Versagen vor Belimumab/Anifrolumab

• keine etablierte Rangfolge zwischen Belimumab und Anifrolumab

• keine generelle starre Rangfolge zwischen MTX, AZA, MMF und Biologika

Muskuloskelettale Manifestationen

• HCQ als Basis

• akut ggf.:NSARkurze GC-Therapieintraartikuläre GC

• persistierende entzündliche Arthritis:MTX (Off-Label)AZA oder MMF (Off-Label)bei persistierender systemischer Aktivität Belimumab oder Anifrolumab

• keine starre leitlinienbasierte Rangfolge zwischen MTX, AZA und MMF

Hautmanifestationen

• konsequenter UV-Schutz, praktisch LSF ≥50

• Nikotinkarenz

• HCQ als systemische Basis

• lokal:topische GCim Gesicht bevorzugt topische Calcineurin-Inhibitoren (Off-Label)

• bei unzureichendem Ansprechen:AnifrolumabBelimumabMTX (Off-Label)MMF (Off-Label)ggf. kurzzeitig systemische GC

Serositis

• akute Pleuro-/Perikarditis:NSARbei Perikarditis ggf. Colchicin (Off-Label)GC bei höherer Aktivität oder unzureichendem Ansprechen

• rezidivierend/persistierend:HCQ optimierenGC-sparende immunmodulierende/-suppressive Therapie entsprechend Gesamtaktivität

Neuropsychiatrischer SLE

• zunächst Attribution zum SLE

• infektiöse, metabolische, medikamentöse und andere neurologische/psychiatrische Ursachen ausschließen

• Unterscheidung:entzündlich/neuroimmunologischthrombotisch/aPL-assoziiert

Entzündlicher/neuroimmunologischer NPSLE

• GC + Immunsuppression

• schwere Manifestation:i.v. Cyclophosphamidoder in ausgewählten Konstellationen Rituximab (Off-Label)

• Rituximab nicht zwingend erst nach Cyclophosphamid-Versagen

• Belimumab/Anifrolumab: keine ausreichende Evidenz bei schwerem aktivem NPSLE

Thrombotischer/aPL-assoziierter NPSLE

• Thrombozytenaggregationshemmung bzw. Antikoagulation entsprechend APS-Konstellation

Immunthrombozytopenie

• Therapie insbesondere bei:Thrombozyten <20–30 × 10⁹/lklinisch relevanter Blutunghohem individuellem Blutungsrisiko

• schwere Immunthrombozytopenie:hoch dosierte GCggf. Methylprednisolon-Pulseanschließend ggf. Prednison-Äquivalent 0,5–0,7 mg/kg/Tag mit raschem Tapering± IVIG± Rituximab (Off-Label)± hoch dosiertes i.v. Cyclophosphamid bei schwerer/refraktärer Konstellation

• GC-Sparing/Erhaltung:Rituximab (Off-Label)AZAMMF (Off-Label)Ciclosporin A

• refraktär:TPO-RezeptoragonistenSplenektomie als Reserve

• TPO-Rezeptoragonisten bei aPL-Positivität nach EULAR möglichst vermeiden

Organ- oder lebensbedrohender extrarenaler SLE

• i.v. Cyclophosphamid erwägen

• GC manifestations- und schweregradabhängig

• z. B.:schwerer entzündlicher NPSLE/Cerebritis/Myelitisschwere pulmonale Beteiligungmesenteriale Vaskulitisandere akut organ- oder lebensbedrohende Manifestationen

• refraktär: Rituximab (Off-Label)

Mycophenolat bei Lupusnephritis – GKV-Verordnung

• MMF/MPA (Off-Label); gemäß Anlage VI Teil A Nr. XXVII AM-RL bei definierten Lupusnephritiden zulasten der GKV verordnungsfähig

• LN Klasse III/IV:Induktion: MMF/MPA alternativ zu CyclophosphamidErhaltung: MMF/MPA alternativ zu Azathioprin

• LN Klasse V: Wenn therapiebedürftig: MMF/MPA bevorzugtes Immunsuppressivum

• Dosierung gemäß Anlage VI:Induktion MMF 2–3 g/TagErhaltung MMF 1–2 g/TagMycophenolensäure: 1.000 mg MMF ≈ 720 mg enterisch beschichtetes Mycophenolat-Natrium (EC-MPS).

• GKV-Verordnungsfähigkeit nur für Arzneimittel zustimmender pharmazeutischer Unternehmer: Accord Healthcare GmbH, AxiCorp Pharma GmbH, B2B Medical GmbH, kohlpharma GmbH, MTK-PHARMA-Vertriebs-GmbH, Novartis Pharma GmbH, Oripharm GmbH, Pharma Gerke Arzneimittelvertriebs GmbH, Roche Registration GmbH, Teva GmbH, Teva Pharma B.V.

Therapiedeeskalation

• bei anhaltender Remission schrittweise Reduktion

• zuerst Glukokortikoide vollständig ausschleichen

• anschließend ggf. Immunsuppressiva/Immunmodulatoren reduzieren

• HCQ grundsätzlich fortführen, sofern keine relevante Toxizität/Kontraindikation

• optimaler Zeitpunkt für Reduktion/Absetzen weiterer Immunsuppression nicht sicher definiert

• bei Lupusnephritis vor Absetzversuch in der Regel:mindestens 3–5 Jahre Gesamtdauer der Therapiemindestens 2 Jahre anhaltende renale Remissionlangsames Ausschleichenggf. Rebiopsie vor Absetzen

Kurzfassung

Krankheitsaktivität bei jeder Visite mit validiertem Instrument; Organschaden mindestens jährlich mit validiertem Instrument, z. B. SLICC/ACR Damage Index.

Ohne bekannte Lupusnephritis: Proteinurie-/UPCR-Screening alle 6–12 Monate und bei extrarenalem Schub, zusätzlich Urinstatus und Nierenfunktion.

Bei Lupusnephritis: Proteinurie mindestens alle 3 Monate bis zum kompletten renalen Ansprechen, danach alle 3–6 Monate. Ziel bei stabiler/verbesserter Nierenfunktion: ≥25 % Proteinuriereduktion nach 3 Monaten, ≥50 % nach 6 Monaten, UPCR <700 mg/g nach 12 Monaten; komplettes renales Ansprechen: UPCR <500 mg/g.

HCQ: ophthalmologische Basisuntersuchung innerhalb der ersten Monate; nach deutscher S1-Leitlinie jährliches Screening ab dem 5. Therapiejahr, bei Risikofaktoren bereits innerhalb der ersten 5 Jahre jährlich.

Krankheitsaktivität und Organschaden

• Krankheitsaktivität bei jeder Visite

• validiertes Instrument, z. B.:SLEDAI/SLEDAI-2KBILAGSLE-DAS

• Visitenintervall nach Krankheitsaktivität und Organbeteiligung

• Organschaden mindestens jährlich mit validiertem Instrument, z. B. SLICC/ACR Damage Index (SDI)

• Adhärenz und unerwünschte Wirkungen regelmäßig erfassen

Labor

Je nach Krankheitsaktivität, Organbeteiligung und Therapie:

• BB/Differenzialblutbild

• Kreatinin/eGFR

• Urinstatus

• UPCR

• CRP, BSG

• Albumin

• Anti-dsDNA

• C3, C4

• weitere organspezifische Parameter nach Manifestation

• isolierte serologische Aktivität allein keine Indikation zur Therapieeskalation

Nierenscreening ohne bekannte Lupusnephritis

• Proteinurie/UPCR alle 6–12 Monate

• zusätzlich bei extrarenalem SLE-Schub

• Urinstatus und Kreatinin/eGFR im Rahmen der Verlaufskontrollen

• bei Evidenz einer Nierenbeteiligung → Nierenbiopsie empfohlen, insbesondere bei:persistierender Proteinurie ≥0,5 g/24 h bzw. UPCR ≥500 mg/gglomerulärer Hämaturieungeklärter GFR-Abnahme

• Cave: aktive Lupusnephritis auch bei Proteinurie <0,5 g/Tag möglich

Monitoring bei Lupusnephritis

• Blutdruck

• Kreatinin/eGFR

• UPCR

• Urinstatus/-sediment

• Serumalbumin

• BB

• Anti-dsDNA, C3, C4

• Elektrolyte, insbesondere bei CNI, RAAS-Blockade oder eingeschränkter Nierenfunktion

Proteinurie

• bis zum kompletten renalen Ansprechen: mindestens alle 3 Monate

• bei anhaltendem komplettem renalen Ansprechen: alle 3–6 Monate

• Spot-UPCR für Routinekontrollen geeignet

• unerwartete bzw. therapieentscheidende Veränderungen wiederholen, ggf. durch 24-h-Proteinurie bestätigen

Therapieziele bei Lupusnephritis

• bis Monat 3: Nierenfunktion erhalten/verbessern + Proteinurie ≥25 % reduziert

• bis Monat 6: Proteinurie ≥50 % reduziert

• bis Monat 12: UPCR <700 mg/g

• anschließend Proteinurie so niedrig wie möglich

• komplettes renales Ansprechen: UPCR <500 mg/g bei stabiler/verbesserter Nierenfunktion

• zeitabhängige Ziele im klinischen Kontext interpretieren

• bei nephrotischer Ausgangsproteinurie ggf. längerer Zeitraum bis zum kompletten Ansprechen bei kontinuierlicher Verbesserung

• persistierende Proteinurie kann aktive Erkrankung oder chronische Nierenschädigung widerspiegeln

Rebiopsie

• bei klinischer Unsicherheit erwägen, insbesondere zur Beurteilung von:unzureichendem/suboptimalem TherapieansprechenVerschlechterung nierenspezifischer Laborparametervermutetem renalem Schubklinisch-histologischer Diskrepanzgeplanter Beendigung einer längerfristigen Immunsuppression

• aktives Urinsediment insbesondere relevant bei gleichzeitig zunehmender Proteinurie oder Verschlechterung der Nierenfunktion

Hydroxychloroquin

• ophthalmologische Basisuntersuchung innerhalb der ersten Monate

• nach deutscher S1-Leitlinie:bestkorrigierter VisusPerimetrieFunduskopieOCT

• jährliche Kontrolle ab dem 5. Therapiejahr

• bereits innerhalb der ersten 5 Jahre jährlich bei Risikofaktoren oder deutlichen Makulaveränderungen

• Risikofaktoren insbesondere:HCQ-Dosis über der empfohlenen Dosisreduzierte GFRTamoxifen

• zur objektiven Früherkennung OCT primär; bei Verdacht Bestätigung mit zweiter objektiver Methode, z. B. FAF oder mfERG

• bei asiatischer/afrikanischer Herkunft perizentrale/mittelperiphere Lokalisation berücksichtigen

Cave: Die AAO 2025 Revision, publiziert 2026, empfiehlt inzwischen OCT + wide-pattern FAF als primäre Screeningverfahren; Gesichtsfeld und mfERG dienen dort vorwiegend als ergänzende/bestätigende Verfahren.

Therapieüberwachung

• medikamentenspezifisches Monitoring entsprechend Fachinformation/DGRh-Empfehlungen

• unter Immunsuppressiva insbesondere:BBTransaminasenKreatinin/eGFR

• unter Calcineurin-Inhibitoren zusätzlich:BlutdruckKreatinin/eGFRElektrolyte, insbesondere KaliumTacrolimus/Ciclosporin: ggf. MedikamentenspiegelVoclosporin: routinemäßiges therapeutisches Drug-Monitoring nicht erforderlich

• Glukokortikoidexposition regelmäßig erfassen; Ziel ≤5 mg Prednisolon-Äquivalent/Tag, möglichst 0

Komorbiditäten und Prävention

• regelmäßig bzw. risikoadaptiert:kardiovaskuläre RisikofaktorenInfektionsrisiko und ImpfstatusOsteoporose-/Frakturrisikoreproduktive Gesundheit/Kinderwunschtherapiebedingte Toxizität

• Malignomvorsorge nach alters-, geschlechts- und risikoadaptierten Empfehlungen

• Cave: konventionelle kardiovaskuläre Risikoscores können das SLE-assoziierte Risiko unterschätzen

Primärprävention bei aPL-positiven SLE-Patientinnen ohne Thrombose:

• Hochrisiko-aPL-Profil (Tripelpositivität, LA): prophylaktische Therapie mit niedrig-dosiertem Aspirin (LDA) 75–100 mg/d.

• Niedrigrisiko-aPL: LDA kann erwogen werden.

Venöse Thrombose: VKA (Ziel-INR 2–3); bei rezidivierenden Ereignissen Eskalation (INR 3–4 oder LDA + VKA).

Arterielles Ereignis: VKA (INR 2–3 oder 3–4) bevorzugt gegenüber LDA allein.

DOAKs: Sollen nicht bei thromboembolischem APS eingesetzt werden (insbesondere nicht bei Tripelpositivität).