Systemischer Lupus erythematodes (SLE) und Lupusnephritis
Diagnostik und Klassifikation
Haut/Schleimhäute
photosensitives Exanthem, Schmetterlingserythem, orale Ulzera, Alopezie
Weitere Manifestationen
Arthralgie/Arthritis, Serositis, Fieber; Zytopenien
Labor
ANA positiv; Anti-dsDNA/Anti-Sm; C3/C4 ↓
Niere
Proteinurie, glomeruläre Hämaturie/Zylinder, ggf. GFR-Abnahme
Nierenbiopsie
insbesondere persistierende Proteinurie ≥0,5 g/24 h bzw. UPCR ≥500 mg/g, glomeruläre Hämaturie oder ungeklärte GFR-Abnahme
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Diagnose
- Klinische Diagnose aus Anamnese, klinischem Befund, Organmanifestationen, Autoantikörpern/ Komplement, Labor-/Urinbefunden, organspezifischer Bildgebung und ggf. Histologie
- Keine validierten Diagnosekriterien
- EULAR/ACR-SLE-Klassifikationskriterien 2019 = Klassifikationskriterien, ersetzen die klinische Diagnose nicht
- Nicht-Erfüllen der Klassifikationskriterien schließt einen SLE nicht aus
- Relevante Manifestationen systematisch erfassen: Haut/Schleimhäute, muskuloskelettal, Niere, Hämatologie, Serosa, ZNS/PNS, pulmonal/kardial nach Konstellation sowie vaskulär/thrombotisch
- Plausible Differenzialdiagnosen und alternative Erklärungen aktiv berücksichtigen
Labor und Immunologie
- BB/Differenzialblutbild
- CRP, BSG
- Kreatinin/eGFR
- Urinstatus, Urinsediment, UPCR
- ANA
- Anti-dsDNA
- Anti-Sm
- C3, C4
- aPL: Lupus-Antikoagulans, Anti-Cardiolipin IgG/IgM, Anti-β2-Glykoprotein-I IgG/IgM
- bei Erstbeurteilung bzw. entsprechender klinischer Konstellation: Anti-Ro/SSA, Anti-La/SSB, Anti-RNP
- bei entsprechender Manifestation: Hämolyseparameter, direkter Antiglobulintest und weitere organspezifische Diagnostik
aPL bei SLE
- aPL-Basisprofil: Lupus-Antikoagulans, Anti-Cardiolipin IgG/IgM, Anti-β2-Glykoprotein-I IgG/IgM
- Hochrisiko-aPL-Profil: Lupus-Antikoagulans, Doppel- oder Tripelpositivität oder persistierend hohe aPL-Titer; Persistenz in ≥2 Bestimmungen mit mindestens 12 Wochen Abstand
- SLE ohne früheres thrombotisches/obstetrisches APS, aber Hochrisiko-aPL-Profil: LDA 75–100 mg/d zur Primärprophylaxe nach EULAR 2023; Blutungsrisiko berücksichtigen.
- SLE-spezifische Primärprävention und Risikostratifikation auf dieser Seite
- Diagnostik, Klassifikation sowie thrombotisches/obstetrisches Management bei manifestem oder vermutetem APS → Antiphospholipidsyndrom
- Wichtig: IgA-aPL gehören zwar zum aPL-Kriterium der EULAR/ACR-SLE-Klassifikationskriterien 2019, daraus folgt aber keine Erweiterung des routinemäßigen APS-aPL-Panels um IgA
Nierenscreening und Nierenbiopsie
- Kreatinin/eGFR
- Urinstatus und Urinsediment
- UPCR
- Anti-dsDNA, C3/C4; bei Verdacht auf Lupusnephritis ggf. Anti-C1q, sofern verfügbar
- aPL bei Nierenbeteiligung insbesondere im Hinblick auf vaskuläre/TMA-Konstellationen berücksichtigen
Hinweise auf Nierenbeteiligung:
- persistierende Proteinurie ≥0,5 g/24 h
- UPCR ≥500 mg/g
- glomeruläre Hämaturie
- Erythrozyten-/zelluläre Zylinder
- ungeklärte Abnahme der GFR
Bei Hinweisen auf Nierenbeteiligung → Nierenbiopsie, sofern keine überwiegenden individuellen Gegenargumente.
Cave: Auch bei Proteinurie <0,5 g/d können histologisch relevante aktive Läsionen vorliegen; die Schwelle ist deshalb kein Ausschlusskriterium für eine Biopsie bei klinischem Verdacht.
| Nierenbiopsie versus SLE-Klassifikation Kontext | Proteinurie-Schwelle |
|---|---|
| Nierenbiopsie bei SLE | ≥0,5 g/24 h oder UPCR ≥500 mg/g |
| EULAR/ACR-SLE-Klassifikationskriterien 2019 | >0,5 g/24 h bzw. äquivalenter UPCR |
Die Biopsieentscheidung und die SLE-Klassifikation verwenden unterschiedliche Schwellen.
EULAR/ACR-SLE-Klassifikationskriterien 2019
EULAR/ACR-SLE-Klassifikationskriterien 2019 berechnen
Eingangskriterium
- ANA ≥1:80 auf HEp-2-Zellen oder äquivalenter positiver Test
- mindestens einmal nachgewiesen
- ohne erfülltes ANA-Eingangskriterium keine Klassifikation nach EULAR/ACR-SLE-Klassifikationskriterien 2019
- fehlende Klassifikation ≠ Ausschluss einer klinischen SLE-Diagnose
| Klinische Domänen Domäne | Kriterium | Punkte |
|---|---|---|
| Konstitutionell | Fieber >38,3 °C | 2 |
| Hämatologisch | Leukopenie <4.000/µl | 3 |
| Thrombozytopenie <100.000/µl | 4 | |
| Autoimmunhämolyse | 4 | |
| Neuropsychiatrisch | Delir | 2 |
| Psychose | 3 | |
| Krampfanfall | 5 | |
| Mukokutan | Nicht vernarbende Alopezie | 2 |
| Domäne | ||
|---|---|---|
| Orale Ulzera | 2 | |
| Subakut kutaner oder diskoider Lupus | 4 | |
| Akut kutaner Lupus | 6 | |
| Serosal | Pleura- oder Perikarderguss | 5 |
| Akute Perikarditis | 6 | |
| Muskuloskelettal | Synovitis mit Schwellung/Erguss in ≥2 Gelenken oder Druckschmerz in ≥2 Gelenken + Morgensteifigkeit ≥30 min | 6 |
| Renal | Proteinurie >0,5 g/24 h bzw. äquivalenter UPCR | 4 |
| Lupusnephritis Klasse II oder V | 8 | |
| Lupusnephritis Klasse III oder IV | 10 | |
| Immunologische Domänen Domäne | ||
| Antiphospholipid-AK | definiertes positives aPL-Kriterium | 2 |
| Komplement | C3 oder C4 erniedrigt | 3 |
| C3 und C4 erniedrigt | 4 | |
| SLE-spezifische AK | Anti-dsDNA oder Anti-Sm | 6 |
aPL-Kriterium – 2 Punkte bei mindestens einem der folgenden Befunde:
- Anti-Cardiolipin IgA, IgG oder IgM in mittlerem/hohem Titer: >40 APL/GPL/MPL oder >99. Perzentile
- Anti-β2-Glykoprotein-I IgA, IgG oder IgM positiv
- Lupus-Antikoagulans positiv
Anti-dsDNA: für die Klassifikation nur mit einem Immunoassay mit nachgewiesener Spezifität ≥90 % für SLE gegenüber relevanten Krankheitskontrollen.
Auswertung
- ≥10 Punkte UND mindestens 1 klinisches Kriterium → EULAR/ACR-SLE-Klassifikationskriterien 2019 erfüllt
- pro Domäne nur das höchstgewichtete Kriterium zählen
- Kriterien dürfen zu unterschiedlichen Zeitpunkten vorgelegen haben
- ein Kriterium nur dem SLE zurechnen, wenn keine wahrscheinlichere alternative Ursache besteht
- Klassifikation ersetzt die klinische Diagnose nicht
- Validierungskohorte: Sensitivität 96,1 %, Spezifität 93,4 %
Therapie
Therapiebeginn
Hydroxychloroquin; GK zur Akut-/Überbrückungstherapie, im Verlauf möglichst ≤5 mg/d Prednisolonäquivalent bzw. Absetzen
Unzureichende Wirksamkeit
MTX (Off-Label), Azathioprin oder MMF (Off-Label) nach Manifestation; früh Belimumab/Anifrolumab als Add-on erwägen
organbedrohend/refraktär → Cyclophosphamid (Off-Label) bei extrarenaler Anwendung bzw. Rituximab (Off-Label) im Organpfad
Deeskalation
zuerst GK; Hydroxychloroquin grundsätzlich fortführen; weitere Reduktion nach anhaltender Kontrolle und Organverlauf Lupusnephritis
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Extrarenaler SLE
- Hydroxychloroquin als Basistherapie, sofern verträglich und nicht kontraindiziert
- Persistierende Haut-/Gelenkaktivität / GK-Abhängigkeit: MTX (Off-Label), Azathioprin oder MMF (Off-Label) nach Manifestation
- Belimumab: bei aktiver Autoantikörper-positiver Erkrankung trotz Standardtherapie; besonders sinnvoll bei wiederkehrender extrarenaler Aktivität und Glukokortikoidbedarf
- Anifrolumab: moderat bis schwer aktiver autoantikörperpositiver extrarenaler SLE trotz Standardtherapie
- Rituximab (Off-Label): refraktäre / ausgewählte schwere Manifestationen
- Cyclophosphamid (Off-Label): organ-/lebensbedrohlicher extrarenaler SLE; z. B. schwere neuropsychiatrische, vaskulitische oder pulmonale Manifestationen
Hydroxychloroquin · Therapiebeginn · Basistherapie
Cave: vorbestehende Makulopathie
- Hydroxychloroquin: 200–400 mg p.o. täglich; Ziel etwa 5 mg/kg tatsächliches Körpergewicht/d, angepasst an Schub-/Retinopathierisiko
Cave: Retinopathie / QT-Verlängerung; Makulopathie laut FI kontraindiziert
- DGRh Wechselwirkung 2023: Azithromycin meiden; FI: Tamoxifen-Kombination nicht empfohlen; weitere Interaktionen
- DGRh Antimalaria 2020: Dosierung nach tatsächlichem Körpergewicht; Augen-, Muskel- und Herzmonitoring
Methotrexat (MTX) · GK-Einsparung bei persistierender Aktivität · (Off-Label)
Cave: CrCl <30 ml/min: KI
- Methotrexat (MTX): 15–25 mg p.o./s.c. einmal wöchentlich; Gelenk-/Hautaktivität; (Off-Label)
- Folsäure: Supplementation zu MTX
- DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
- DGRh Wechselwirkung 2023: unter Penicillinen MTX pausieren; Metamizol und Probenecid meiden; weitere Interaktionen
- Nierenfunktion – DGRh Wechselwirkung 2023: bei GFR ≤45 ml/min von MTX abraten; FI: CrCl 30–59 ml/min → 50 % der Dosis, <30 ml/min → kontraindiziert; Dosisanpassung
Azathioprin · GK-Einsparung bei persistierender Aktivität · Zulassung präparatbezogen
Cave: Xanthinoxidasehemmer → verstärkte Thiopurinwirkung / schwere Myelosuppression
- Azathioprin: 1–3 mg/kg p.o. täglich; Dosis nach Wirkung/Verträglichkeit; SLE-Zulassung präparatbezogen
- Allopurinol/Oxipurinol/Thiopurinol: Azathioprin auf 25 % der Ausgangsdosis reduzieren; engmaschiges Blutbild
- Febuxostat: Kombination nicht empfohlen
Mycophenolat-Mofetil (MMF) · GK-Einsparung bei persistierender Aktivität · (Off-Label)
- Mycophenolat-Mofetil (MMF): initial 500 mg p.o. zweimal täglich → 1–1,5 g zweimal täglich nach Manifestation/Verträglichkeit; (Off-Label)
Belimumab · Add-on bei unzureichender Standardtherapie
- Belimumab: 200 mg s.c. einmal wöchentlich; alternativ 10 mg/kg i.v. Tag 0, 14, 28, danach alle 4 Wochen; Add-on
- Ansprechen: ohne Besserung nach 6 Monaten Fortführung überdenken
Anifrolumab · Add-on bei unzureichender Standardtherapie
- Anifrolumab: 300 mg i.v. alle 4 Wochen oder 120 mg s.c. einmal wöchentlich; Add-on bei extrarenalem SLE
Haut, Gelenke, Fatigue und neuropsychiatrische Manifestationen
- Haut: Photoprotektion und HCQ; lokal Glukokortikoide, bei Gesichtsläsionen bevorzugt topische Calcineurinhemmer (Off-Label) – Indikation kutaner Lupus. Bei unzureichendem Ansprechen manifestationsbezogen Anifrolumab, Belimumab, MTX oder Mycophenolat; dermatologische Mitbetreuung.
- Gelenke: objektive Arthritis von Arthralgie/Fibromyalgie unterscheiden; bei persistierender entzündlicher Aktivität MTX oder andere geeignete steroidsparende Therapie. Vor Belimumab/Anifrolumab ist kein obligatorisches Versagen mehrerer konventioneller Immunsuppressiva erforderlich.
- Fatigue: Aktivität, Anämie, Schlaf, psychische und weitere Begleiterkrankungen prüfen; Schulung sowie individuell angepasstes Ausdauer-/Krafttraining. Bei isolierter Fatigue ohne entzündliche Aktivität Immunsuppressionseskalation kritisch prüfen.
- NPSLE: neurologisch/psychiatrisch abklären; Attribution zum SLE sowie entzündlichen, thrombotischen und nicht durch SLE erklärten Mechanismus trennen. Entzündliche schwere Manifestationen: Glukokortikoide plus geeignete Immunsuppression, häufig CYC; B-Zell-Depletion bei geeigneter schwerer/refraktärer Konstellation. Thrombotische/aPL-assoziierte Manifestation: antithrombotischer Pfad auf der APS-Seite; symptomatische Therapie zusätzlich.
- Anhaltende Remission: zuerst Glukokortikoide schrittweise reduzieren/absetzen, danach weitere Immunsuppression individualisiert; HCQ grundsätzlich fortführen, sofern verträglich.
Schwere Immunthrombozytopenie
- Akut: hoch dosierte Glukokortikoide, gegebenenfalls i.v.-Pulse, mit oder ohne IVIG; Rituximab kann früh eingesetzt werden. Behandlungsbedarf meist bei Thrombozyten <20.000–30.000/µl, zusätzlich nach Blutung und klinischer Konstellation. CYC nach DGRh 2025 als Reserve, nicht als gleichrangige reguläre Initialoption; EULAR 2023 nennt CYC breiter
- Rituximab bei SLE (Off-Label) – Indikation; keine obligatorische Refraktärität vor jedem Einsatz in dieser speziellen Manifestation
- Erhaltung je Verlauf mit Rituximab, Azathioprin, Mycophenolat oder Ciclosporin; Zulassung präparat-/ indikationsbezogen
- Refraktäre Verläufe: TPO-Rezeptoragonisten oder Splenektomie als Reserve; TPO-Rezeptoragonisten bei aPL-Positivität vermeiden nach EULAR 2023
- Immunthrombozytopenie von TMA/TTP, Arzneimittelwirkung, Infektion und anderen Ursachen abgrenzen; Blutung und klinischen Verlauf in die Dringlichkeit einbeziehen
Rituximab · Refraktäre / schwere Organmanifestation · (Off-Label)
Cave: HBV-Reaktivierung; schwere Hypogammaglobulinämie
- Rituximab: 1.000 mg i.v. Tag 1 und 15; Wiederbehandlung nach Aktivität; (Off-Label)
Lupusnephritis
- Auswahl: Biopsieklasse, Aktivität/Chronizität, eGFR, Proteinurie, extrarenale Aktivität; rheumatologisch-nephrologisch
- Klasse III/IV ± V: GK + MMF (Off-Label) + Belimumab, CYC + Belimumab, MMF (Off-Label) + CNI oder MMF (Off-Label) + Obinutuzumab; Tacrolimus (Off-Label); individuelle Alternativen: GK + MMF (Off-Label) oder GK + niedrig dosiertes CYC
- Reine Klasse V: relevante Proteinurie; MMF (Off-Label) ± CNI; Tacrolimus (Off-Label); ältere/nationale Schwelle: persistierend >1 g/d trotz Nephroprotektion; Evidenz für Kombinationen begrenzter; Obinutuzumab (Off-Label) bei reiner V
- Klasse I/II: extrarenale Aktivität und Nephroprotektion; nephrotische Proteinurie → Podozytopathie/weitere Biopsieläsion prüfen
- Rasch progrediente GN: ggf. hoch dosiertes i.v. CYC; EULAR LN 2025: 6–7 monatliche Pulse; schwere Niereninsuffizienz → Zentrum
- Methylprednisolon: 250–500 mg i.v. täglich für 1–3 Tage → Prednisolon 0,3–0,5 mg/kg/d p.o.; Monat 3 <10 mg/d, Monat 6 ≤5 mg/d; bei anhaltendem Ansprechen weiter reduzieren
- Monat 3: Nierenfunktion erhalten/verbessert, Proteinurie ≥25 % reduziert; Monat 6: ≥50 % reduziert; Monat 12: UPCR <700 mg/g
- Unzureichende Wirksamkeit: Adhärenz, Exposition, Infektion, Histologie und Schaden prüfen → Wechsel/ Ergänzung; Rituximab (Off-Label) als Reserve
- Erhaltung: ≥3 Jahre nach renalem Ansprechen; erfolgreiche MMF-basierte Strategie fortführen; CYC → MMF (Off-Label) oder Azathioprin
- Deeskalation: anhaltendes komplettes renales Ansprechen, ≥3 Jahre Therapie nach Ansprechen; schrittweise, nach Rezidivrisiko/extrarenaler Aktivität; ggf. Rebiopsie
- Rebiopsie: unklare Aktivität/Schaden, Verschlechterung, unzureichendes Ansprechen oder geplante Reduktion
- Hydroxychloroquin bei LN + eGFR <30 ml/min/1,73 m²: 50 % Dosisreduktion nach DGRh 2025
Mycophenolat · MMF, Mycophenolat-Natrium · Remissionsinduktion / Erhaltung · (Off-Label)
- Mycophenolat-Mofetil (MMF) – Induktion: 1–1,5 g p.o. zweimal täglich; (Off-Label)
- MMF – Erhaltung: häufig 750–1.000 mg p.o. zweimal täglich; (Off-Label)
- Mycophenolat-Natrium (EC-MPS) – Induktion: 720–1.080 mg p.o. zweimal täglich; (Off-Label)
Belimumab · Add-on zur Induktion / Erhaltung
- Belimumab – LN: 400 mg s.c. einmal wöchentlich für 4 Wochen; danach 200 mg einmal wöchentlich
- I.v. alternativ: 10 mg/kg Tag 0, 14, 28; danach alle 4 Wochen
| TMA und Nierenersatzverfahren |
- TMA: APS-Nephropathie, TTP und komplementvermittelte TMA unterscheiden; interdisziplinärer Akutpfad. PLEX/Caplacizumab bei geeigneter TTP, Komplementhemmung bei entsprechender komplementvermittelter TMA, Antikoagulation bei thrombotischem APS.
- Nierenversagen: alle geeigneten Nierenersatzverfahren möglich; Transplantation einschließlich Lebendspende/präemptiv erwägen, wenn extrarenale Erkrankung mindestens 6 Monate klinisch inaktiv. Immunsuppression nach verbleibender extrarenaler Aktivität individualisieren.
| Nieren- und kardiovaskuläre Protektion |
- Blutdruck konsequent kontrollieren
- RAAS-Blockade bei Proteinurie/Hypertonie, sofern nicht kontraindiziert
- Dyslipidämie, Diabetes, Rauchen und weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren behandeln
- SGLT2-Hemmer bei geeigneter chronischer Nierenerkrankung nach aktueller Nierenfunktion und konkreter Produktinformation
- Thromboserisiko/aPL bei vaskulären oder TMA-Konstellationen berücksichtigen
Cyclophosphamid · Organbedrohender Verlauf · Induktion · Extrarenal (Off-Label)
Cave: Fertilitätsschädigung; hämorrhagische Zystitis
- Cyclophosphamid – Euro-Lupus: 500 mg i.v. alle 2 Wochen ×6; danach MMF oder Azathioprin
- Cyclophosphamid – schwere/RPGN-LN: ggf. 0,5–0,75 g/m² i.v. monatlich ×6; individuelle Dosisanpassung
- Mesna/Hydrierung: Begleitprophylaxe nach Regime
Tacrolimus · Kombinationsoption zur Induktion · (Off-Label)
- Tacrolimus: MMF-Kombination; Studienregime z. B. 4 mg/d p.o.; Titration nach Talspiegel/ Nierenfunktion; (Off-Label)
Voclosporin + MMF · Add-on zur Induktion
Cave: Starke CYP3A4-Hemmer: kontraindiziert
- Voclosporin: 23,7 mg p.o. zweimal täglich; + MMF; aktive LN III/IV/V
- eGFR <45 ml/min/1,73 m²: besondere Nutzen-Risiko-Abwägung und nierenadaptierter Dosisplan
Obinutuzumab + MMF · Add-on zur Induktion · Reine Klasse V (Off-Label)
Cave: HBV-Reaktivierung
- Obinutuzumab: 1.000 mg i.v. Woche 0, 2, 24, 26; danach alle 6 Monate ab der vierten Gabe; + MMF; LN III/IV ± V; reine V (Off-Label)
Monitoring und Sicherheit
Krankheitsaktivität bei jeder Visite mit validiertem Instrument; Visitenfrequenz zusätzlich nach Aktivität, Organbeteiligung und Therapie
Therapieziel
DORIS-Remission, alternativ niedrige Krankheitsaktivität/LLDAS; Zieldefinitionen nicht miteinander verschmelzen
DORIS-Remission
cSLEDAI = 0, PGA <0,5 auf 0–3-Skala, Prednisolon ≤5 mg/d; stabile Antimalaria-, immunsuppressive und biologische Therapie erlaubt
LLDAS
SLEDAI-2K ≤4 ohne große Organaktivität, SLE-Fieber, Hämolyse oder GI-Aktivität; keine neue Aktivität, PGA ≤1, Prednisolon ≤7,5 mg/d, stabile verträgliche Erhaltungstherapie mit üblichen Immunsuppressiva/zugelassenen Biologika
Cave
LLDAS-Grenze ≤7,5 mg/d ≠ aktuelles Glukokortikoidziel; chronisch möglichst ≤5 mg/d bzw. 0
Organschaden mindestens jährlich, z. B. SLICC/ACR Damage Index; Komorbiditäten und Impfstatus mindestens jährlich strukturiert erfassen
Ohne bekannte Lupusnephritis
Proteinurie alle 3 Monate nach DGRh 2025
Bei Lupusnephritis
bei jedem Kontrollbesuch Gewicht, Blutdruck, eGFR, Albumin, Proteinurie, Urinstatus/- sediment, BB und C3/C4; Anti-dsDNA ergänzend im Verlauf
EULAR LN 2025: Nierenfunktion innerhalb 3 Monaten erhalten/verbessern, Proteinurie um ≥25 % nach 3 Monaten und um ≥50 % nach 6 Monaten reduzieren, UPCR <700 mg/g nach 12 Monaten, danach so niedrig wie möglich
UPCR-Ziel nach 12 Monaten
<700 mg/g
Rebiopsie nicht routinemäßig verpflichtend; erwägen bei klinischer Unsicherheit, unzureichendem/ unerwartetem Verlauf, Verschlechterung nierenspezifischer Laborparameter oder geplanter Immunsuppressionsreduktion
Hydroxychloroquin
Augenbasis Monat 0–6 – DGRh Antimalaria 2020; jährlich ab dem 5. Therapiejahr, bei Risikofaktoren ab Beginn – DOG Augen 2025. FI-Abweichung: Kontrollen vor Beginn und alle 3 Monate; Details
Adhärenz, Arzneimitteltoxizität, kardiovaskuläres Risiko, Infektionen/Impfstatus, Osteoporose- und reproduktive Risiken regelmäßig berücksichtigen
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Krankheitsaktivität, Remission und Organschaden
- Krankheitsaktivität bei jeder Visite dokumentieren
- validiertes Instrument mit Versionsangabe, z. B.:
- SLEDAI/SLEDAI-2K ◦ BILAG ◦ SLE-DAS ◦ ECLAM ◦
- kein einzelnes Instrument als einzig zulässigen Standard erzwingen
- Therapie, unerwünschte Wirkungen und Adhärenz gemeinsam dokumentieren
- Organschaden mindestens einmal jährlich, z. B. SLICC/ACR Damage Index
- Komorbiditäten und Impfstatus mindestens jährlich strukturiert überprüfen
- gesundheitsbezogene Lebensqualität und Patient:innenperspektive regelmäßig erfassen; kein international verbindlicher einzelner Pflicht-PROM
| DORIS-Remission |
- klinischer SLEDAI/cSLEDAI = 0
- PGA <0,5 auf einer 0–3-Skala
- Prednisolon-Äquivalent ≤5 mg/d
- stabile Erhaltungstherapie mit Antimalariamitteln, Immunsuppressiva und/oder Biologika zulässig
- Anti-dsDNA und Komplement sind nicht Bestandteil des cSLEDAI-Remissionskriteriums
| Lupus Low Disease Activity State (LLDAS) |
- SLEDAI-2K ≤4
- keine Aktivität renal, ZNS, kardiopulmonal oder vaskulitisch; kein SLE-Fieber, keine Hämolyse und keine gastrointestinale Aktivität
- keine neue Krankheitsaktivität gegenüber der vorherigen Beurteilung
- PGA ≤1 auf 0–3-Skala
- Prednisolon-Äquivalent ≤7,5 mg/d
- stabile, verträgliche Standard-Erhaltungstherapie einschließlich zugelassener Biologika zulässig; experimentelle Medikamente erfüllen diese LLDAS-Bedingung nicht
Cave: Die LLDAS-Definitionsgrenze ≤7,5 mg/d bleibt unverändert. Das aktuelle therapeutische Ziel, chronische Glukokortikoide möglichst auf ≤5 mg/d oder 0 zu reduzieren, ist eine separate Therapievorgabe.
Nierenscreening ohne bekannte Lupusnephritis
- DGRh 2025: alle 3 Monate auf Proteinurie untersuchen
- bei regulären SLE-Kontrollen zusätzlich Nierenfunktion und Urinbefund im klinischen Kontext berücksichtigen
- bei extrarenalem Schub oder neuem renalen Verdacht sofortige erneute Nierenabklärung unabhängig vom Routineintervall
- bei auffälliger Proteinurie, glomerulärer Hämaturie/Zylindern oder ungeklärter GFR-Abnahme → Nierenbiopsie nach dem Abschnitt Diagnostik und Klassifikation
Leitlinienabweichung: ACR LN 2024 empfiehlt bei SLE ohne bekannte Nierenerkrankung Proteinuriescreening alle 6–12 Monate bzw. bei extrarenalem Schub. Für RheumaTobee gilt als deutscher Standard der 3-Monats-Pfad der DGRh 2025.
Monitoring bei bekannter Lupusnephritis
Bei jedem Kontrollbesuch:
- Gewicht
- Blutdruck; häusliche Messungen soweit verfügbar einbeziehen
- Kreatinin/eGFR
- Serumalbumin
- Proteinurie:
- UPCR für die Routine geeignet ◦ 24-h-Urin bei ausgewählten wichtigen Therapieentscheidungen erwägbar ◦
- Urinstatus und Urinsediment/Erythrozyturie
- vollständiges Blutbild
- C3/C4
- Anti-dsDNA im Verlauf ergänzend
- Anti-C1q bei Verfügbarkeit gegebenenfalls zusätzliche Aktivitätsinformation; keine Routinepflicht
- ACR LN 2024-Ergänzung: Proteinurie mindestens alle 3 Monate bis zum kompletten renalen Ansprechen, anschließend bei anhaltendem kompletten Ansprechen alle 3–6 Monate
- bei klinischer Verschlechterung oder Therapiewechsel Kontrollen enger als das Routineintervall
Renale Therapieziele und Ansprechen
| EULAR LN 2025 – frühe Meilensteine |
- innerhalb von 3 Monaten: Nierenfunktion erhalten oder verbessern
- nach 3 Monaten: Proteinurie ≥25 % reduziert
- nach 6 Monaten: Proteinurie ≥50 % reduziert
- nach 12 Monaten: UPCR <700 mg/g
- danach: Proteinurie so niedrig wie möglich
Diese Meilensteine dienen der frühen Beurteilung des Therapieansprechens und der rechtzeitigen Re-Evaluation bei unzureichender Verbesserung.
| Komplettes renales Ansprechen |
- DGRh 2025: Proteinurie <0,5–0,7 g/d bzw. UPCR <0,5–0,7 g/g bei erhaltener Nierenfunktion als Zielbereich
- EULAR LN 2025: komplettes renales Ansprechen UPCR <500 mg/g; Nierenfunktion mitbeurteilen. Das 12-Monats-Ziel <700 mg/g ist davon getrennt
- Studienabhängig kommen weitere eGFR-/Rescue-Bedingungen hinzu; konkrete Definition dokumentieren
- bei nephrotischer Ausgangsproteinurie kann das Erreichen der Zielwerte länger dauern; Trend, Nierenfunktion und Gesamtkontext berücksichtigen
Rebiopsie der Niere
- keine routinemäßige Pflicht-Rebiopsie bei jeder klinischen Remission oder vor jedem Absetzen
- Rebiopsie erwägen, insbesondere bei:
- klinischer Unsicherheit über Aktivität versus irreversible Schädigung ◦ unzureichendem oder unerwartetem Therapieansprechen ◦ Verschlechterung nierenspezifischer Laborparameter ◦ renalem Rezidiv ◦ geplanter Reduktion bzw. Beendigung einer längerfristigen Immunsuppression, wenn das Ergebnis ◦ die Entscheidung beeinflussen würde
- klinische komplette Remission schließt persistierende histologische Aktivität nicht sicher aus
- Ergebnis nur dann in die Therapieentscheidung einbeziehen, wenn eine therapeutische Konsequenz zu erwarten ist
Hydroxychloroquin: Sicherheitsmonitoring
- Hydroxychloroquin: Augenbasis Monat 0–6 – DGRh Antimalaria 2020; jährlich ab dem 5. Therapiejahr, bei Risikofaktoren ab Beginn – DOG Augen 2025. FI-Abweichung: Kontrollen vor Beginn und alle 3 Monate; Details
- Hydroxychloroquin – DGRh Antimalaria 2020: CK/LDH vor Beginn und alle 3–6 Monate; neue Schwäche/ Dysphagie oder kardiale Auffälligkeit → gezielte Abklärung
- Neue Sehstörung: zeitnahe augenärztliche Abklärung unabhängig vom Kontrollintervall
Weitere Kontrollen und Dosisanpassungen: Medikamentenübersicht DGRh Antimalaria 2020 · DOG Augen 2025
Spezifisches Medikamentenmonitoring
- Rituximab: IgG vor Beginn und vor jedem weiteren Zyklus
- Cyclophosphamid: nadirbezogenes Blutbild; bei i.v.-Pulsen typischerweise Tag 8–14; Urin auf Hämaturie
- Tacrolimus/Ciclosporin: Talspiegel, Blutdruck und Nierenfunktion; erneute Beurteilung bei Interaktion oder Formulierungswechsel
- Voclosporin: Blutdruck und Nierenfunktion; kein routinemäßiges Spiegelmonitoring
- Scheinbares Therapieversagen: Adhärenz, Infektion und Organschaden prüfen; Medikamentenspiegel bei geeigneter Fragestellung
Weitere Kontrollen und Dosisanpassungen: Medikamentenübersicht
Komorbiditäten und Prävention
- mindestens jährliche integrierte kardiovaskuläre Risikobewertung
- berücksichtigen:
- Blutdruck ◦ Lipide ◦ Diabetes ◦ Rauchen ◦ körperliche Aktivität ◦ persistierende Krankheitsaktivität und Krankheitsdauer ◦ aPL ◦ Nierenbeteiligung/CKD ◦ Glukokortikoidexposition ◦
- Cave: konventionelle kardiovaskuläre Risikoscores können das SLE-assoziierte Risiko unterschätzen
- Infektionsrisiko und Impfstatus mindestens jährlich sowie vor relevanten Therapieänderungen
- Osteoporose-/Frakturrisiko abhängig von Alter, Menopausenstatus und Glukokortikoidexposition
- reproduktive Gesundheit/Kinderwunsch regelmäßig berücksichtigen
- Malignomvorsorge nach alters-, geschlechts- und risikoadaptierten Empfehlungen
Schwangerschaft, Kinderwunsch, Kontrazeption und Stillzeit
Kurzfassung
- Schwangerschaft bei kontrolliertem SLE/inaktiver Nephritis planen; Aktivität, Nierenfunktion, Anti-Ro/SSA, Anti-La/SSB und aPL präkonzeptionell erfassen.
- HCQ fortführen; AZA, Ciclosporin, Tacrolimus und erforderliche Glukokortikoide sind geeignete Optionen; Prednisolon möglichst ≤5 mg/d.
- Belimumab/RTX bei erforderlicher Krankheitskontrolle individuell; Anifrolumab nur bei fehlender wirksamer kompatibler Alternative, Evidenz sehr gering.
- MMF, MTX und CYC vor Konzeption absetzen; eng begrenzte EULAR Schwangers 2024-Rescue-Ausnahmen für MMF/CYC im 2./3. Trimenon und abweichende deutsche MMF-Empfehlung siehe unten.
- Voclosporin in Schwangerschaft/Stillzeit vermeiden; Sicherheitsdaten unzureichend.
- DGRh 2025: LDA für alle SLE-Schwangerschaften, gebräuchlich 100 oder 150 mg/d, möglichst ab Konzeption, spätestens bis SSW 16.
- SLE + persistierendes Hochrisiko-aPL-Profil: LDA + prophylaktisches NMH nach DGRh 2025; APS-Details auf der APS-Seite.
- Fetales Monitoring risikoadaptiert; Anti-Ro/La-assoziierte Echostrategien unterscheiden sich zwischen Fachgesellschaften, Nutzen routinemäßiger PR-Intervallmessung unsicher.
- Stillzeit: HCQ, AZA, Ciclosporin, Tacrolimus und geeignete Glukokortikoide kompatibel; EULAR Schwangers 2024 bewertet bDMARDs grundsätzlich als kompatibel bei unterschiedlicher Evidenz.
- MMF/CYC/Voclosporin in der Stillzeit vermeiden; MTX ≤25 mg/Woche nur als eng begrenzte EULAR Schwangers 2024-Ausnahme bei fehlender Alternative und mit abweichender FI.
- Säuglings-Lebendimpfstoffe nach intrauteriner Biologikaexposition anhand Wirkstoff und Expositionszeitpunkt planen; Totimpfstoffe regulär.
Präkonzeptionelle Planung
- Schwangerschaft möglichst in Remission bzw. bei niedriger Krankheitsaktivität
- Betreuung durch ein erfahrenes interdisziplinäres Team
- Vor Konzeption: aktuelle und vorausgegangene SLE-Aktivität; frühere/aktuelle Organmanifestationen insbesondere Lupusnephritis; Nierenfunktion, Proteinurie und Blutdruck; Anti-Ro/SSA, Anti-La/SSB; aPL-Profil; thrombotische/obstetrische Vorgeschichte; kardiovaskuläre und weitere Schwangerschaftsrisiken; gesamte Medikation
- Bei relevanter aktiver Erkrankung Schwangerschaft nach Möglichkeit bis zur ausreichenden Krankheitskontrolle verschieben
- Relevante Krankheitsaktivität in den vorausgehenden 6–12 Monaten erhöht das Schwangerschaftsrisiko
SLE-Therapie in der Schwangerschaft
- Hydroxychloroquin: fortführen bzw. bereits vor Konzeption neu einleiten
- Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus: zur Prophylaxe bzw. Therapie von SLE-Schüben einsetzbar
- Glukokortikoide: Prednisolon bevorzugen; niedrigste wirksame Dosis; nach EULAR Schwangers 2024 möglichst ≤5 mg/d bzw. absetzen; bei schwerem Schub i.v. Methylprednisolon-Pulse möglich
- Belimumab und Rituximab: vor Konzeption und während der Schwangerschaft bei erforderlicher Krankheitskontrolle nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung einsetzbar
- Anifrolumab: sehr begrenzte Daten; nur wenn keine schwangerschaftskompatible Alternative die maternale Erkrankung ausreichend kontrolliert
Teratogene bzw. unzureichend untersuchte Therapien
- Mycophenolat
- teratogen; vor geplanter Schwangerschaft absetzen ◦ EULAR 2023: 1,5 Monate vor Konzeption ◦ keine Anwendung im 1. Trimenon ◦ EULAR Schwangers 2024: bei schwerer, refraktärer maternaler Erkrankung kann Mycophenolat im ◦ 2. oder 3. Trimenon erwogen werden Voraussetzung nach EULAR Schwangers 2024: nur wenn keine andere wirksame ◦ schwangerschaftskompatible Option verfügbar ist; Einsatz insbesondere bei organ- oder lebensbedrohlicher Erkrankung; sehr begrenzte Daten DGRh 2025 – abweichend: Mycophenolat in der Gravidität vermeiden ◦ (Off-Label) – Indikation SLE/Lupusnephritis; die EULAR Schwangers 2024-Ausnahme ist keine ◦ Zulassung in der Schwangerschaft daraus ergibt sich keine allgemeine Schwangerschaftskompatibilität ◦
- Cyclophosphamid
- teratogen; EULAR 2023: 3 Monate vor Konzeption absetzen ◦ EULAR Schwangers 2024: bei schwerer, refraktärer maternaler Erkrankung im 2. oder 3. Trimenon ◦ erwägbar Voraussetzung nach EULAR Schwangers 2024: wenn keine andere wirksame ◦ schwangerschaftskompatible Option verfügbar ist, insbesondere bei organ- oder lebensbedrohlicher Erkrankung; begrenzte Daten DGRh 2025: im 1. Trimenon vermeiden; im 2./3. Trimenon schweren, lebensbedrohlichen oder ◦ refraktären SLE-Manifestationen vorbehalten Fertilitätsprotektion bei präkonzeptioneller Anwendung berücksichtigen ◦
- Methotrexat
- teratogen; EULAR 2023: 1–3 Monate vor Konzeption absetzen ◦ regulatorische Kontrazeptionsfristen der konkreten Fachinformation zusätzlich beachten ◦
- Voclosporin
- in der Schwangerschaft vermeiden ◦ Begründung: unzureichende Sicherheitsdaten, nicht nachgewiesene Teratogenität ◦ sehr begrenzte Daten ◦
Präeklampsie- und aPL-Prophylaxe
- Alle SLE-Schwangerschaften nach DGRh 2025: LDA
- Präeklampsieprophylaxe ◦ Beginn möglichst zur Konzeption, spätestens bis SSW 16 ◦ gebräuchliche Dosierungen: 100 oder 150 mg/d ◦ optimale Dosierung nicht abschließend geklärt ◦ DGRh 2025-spezifische Erweiterung gegenüber der älteren europäischen Women's-Health- ◦ Empfehlung
- SLE mit Hochrisiko-aPL-Profil: LDA + prophylaktisches NMH nach DGRh 2025
- Manifestes obstetrisches oder thrombotisches APS: vollständige Behandlung → Antiphospholipidsyndrom (APS)
Fetales und maternales Monitoring
- Hochrisikoschwangerschaftsbetreuung
- Krankheitsaktivität, Blutdruck, Nierenfunktion und Proteinurie im Verlauf
- Ultraschall 11–14 SSW
- Zweittrimester-Ultraschall einschließlich Doppler, bevorzugt 20–24 SSW
- im 3. Trimenon zusätzliche Biometrie-/Doppler-Kontrollen abhängig von maternaler und fetaler Situation
- kein starrer monatlicher Ultraschallplan für jede SLE-Schwangerschaft
Anti-Ro/SSA und Anti-La/SSB
- Bei Verdacht auf fetale Rhythmusstörung/Myokarditis, besonders bei maternalen Anti-Ro52/Ro60-SSA oder Anti-La/SSB: fetale Echokardiographie.
- ACR LN 2024, bedingt: ohne zuvor betroffenes Kind serielle Echokardiographie seltener als wöchentlich, optimaler Abstand unklar; nach zuvor durch CHB/anderen neonatalen Lupus betroffenem Kind wöchentlich. Zeitraum jeweils SSW 16–18 bis 26.
- Abweichend SMFM 2023 im SLE-Kontext: keine routinemäßigen seriellen fetalen Echokardiographien allein zur PR-Intervallmessung außerhalb klinischer Studien. Nutzen einer solchen Screeningstrategie unsicher; Vorgehen mit spezialisierter Geburtshilfe abstimmen.
- Kein pauschaler prophylaktischer Glukokortikoideinsatz allein bei Antikörperpositivität; gesicherte fetale Auffälligkeiten benötigen einen eigenen interdisziplinären Behandlungspfad.
Postpartal
- SLE-Aktivität und Therapie nach Entbindung erneut beurteilen
- bei während der Schwangerschaft prophylaktisch gegebenem Heparin: Fortführung für 6 Wochen postpartal nach DGRh 2025
- thrombotisches/obstetrisches APS: Antikoagulationsstrategie nach APS-Seite
- Stillwunsch bereits vor Entbindung bei der medikamentösen Planung berücksichtigen
Kontrazeption
- effektive Kontrazeption insbesondere bei aktiver Erkrankung und teratogener Therapie besprechen
- IUD grundsätzlich möglich, sofern keine gynäkologische Kontraindikation
- stabile/inaktive Erkrankung ohne aPL: kombinierte Östrogen-/Gestagen-Kontrazeption möglich
- aPL-Positivität bzw. APS: kombinierte östrogenhaltige Kontrazeption nicht empfehlen; Gestagen-Monopräparate nach individuellem Thromboserisiko erwägen
Stillzeit
- Kompatibel: Hydroxychloroquin, Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus, Prednisolon, i.v. Methylprednisolon und IVIG
- EULAR Schwangers 2024: alle bDMARDs grundsätzlich als stillkompatibel, jedoch mit substanzabhängig sehr unterschiedlicher Evidenz
- Mycophenolat, Cyclophosphamid und Voclosporin: Stillzeit vermeiden
- Methotrexat: EULAR Schwangers 2024 ≤25 mg/Woche ausnahmsweise erwägbar, wenn keine stillkompatible Alternative verfügbar ist; begrenzte Daten; abweichende Fachinformationen separat berücksichtigen
Säuglingsimpfungen nach intrauteriner Biologikaexposition
- Totimpfstoffe: reguläres Impfprogramm
- EULAR Schwangers 2024: nach TNFi-Exposition Rotavirus nach üblichem Schema möglich; BCG nach relevanter später transplazentarer Exposition sechs Monate verschieben; Certolizumab wegen minimaler Passage gesondert.
- Abweichende Infliximab-Fachinformation: Lebendimpfstoffe nach intrauteriner Exposition grundsätzlich zwölf Monate nicht empfohlen; frühere Gabe nur unter den genannten Ausnahmebedingungen. Zusätzlicher Hinweis bei Exposition über die Stillzeit. Konkrete Gegenüberstellung und pädiatrische Planung im Querschnittsmodul
- Nicht-TNFi-bDMARD im 2./3. Trimenon: wegen begrenzter Daten Lebendimpfstoffe für 6 Monate verschieben