Rituximab
DGRh-Therapieinformationen: Arztfassung · Patientenfassung
Fachinformationen: Präparateauswahl
| Indikationen | RA mit MTX · GPA/MPA, Induktion ab 2 Jahren mit MabThera, Truxima und Rixathon i.v.; Pemphigus vulgaris. |
|---|---|
| Dosierung | RA: 2 × 1.000 mg i.v., Abstand 2 Wochen. GPA/MPA-Induktion: 375 mg/m² wöchentlich × 4; Erhaltung 500 mg alle 6 Monate nach Startzyklus. |
| Gegenanzeigen (Auswahl) | Bei RA/GPA/MPA/Pemphigus: NYHA IV oder schwere unkontrollierte Herzerkrankung; stark geschwächte Immunabwehr, aktive schwere Infektion. |
| Besondere Sicherheitsmaßnahmen | HBV-Screening und bei HBsAg- oder Anti-HBc-Positivität antivirale Prophylaxe; Immunglobuline und Blutbild; Infusionsüberwachung. |
Wirkmechanismus
Chimärer monoklonaler Anti-CD20-Antikörper; länger anhaltende Depletion CD20-positiver B-Lymphozyten. [1]
Indikationen
RA: Schwere aktive Erkrankung nach unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit gegenüber anderen DMARDs einschließlich mindestens eines TNF-Inhibitors; in Kombination mit MTX. [1][2][3]
GPA/MPA: Schwere aktive Erkrankung, mit Glukokortikoiden; Induktion und Erhaltung. Bei Kindern von 2 bis <18 Jahren ist die Remissionsinduktion zugelassen. Dies gilt für die hier aufgeführten i.v.-Präparate MabThera, Truxima und Rixathon. [1][2][3]
Pemphigus vulgaris: Mäßige bis schwere Erkrankung. [1][2][3]
Onkologische Indikationen: Definierte Lymphome und CLL; nicht Gegenstand dieser rheumatologischen Dosierungsübersicht. S.c.-Formen von MabThera sind für onkologische Indikationen vorgesehen. [1][2][3]
Off-Label-Anwendungen
SLE (Off-Label): Rituximab kann bei refraktärem Verlauf, insbesondere bei organbedrohlicher Erkrankung, erwogen werden. Frühzeitiger Einsatz bei ausgewählten schweren ZNS-Manifestationen oder Immunzytopenien; bei therapierefraktärer Lupusnephritis Option nach individueller Bewertung. Auswahl nach Organmanifestation und Vorbehandlung. [4][5]
GPA/MPA-Induktion mit 2 × 1.000 mg i.v. im Abstand von 14 Tagen (Off-Label) – Dosisschema: In überwiegend retrospektiven Daten ähnlich wirksam wie 4 × 375 mg/m². Die deutsche S3 empfiehlt in der Regel das zugelassene Viergabenprotokoll. [6]
Dosierung und Anwendung
RA: 1.000 mg i.v., zweite Gabe nach 2 Wochen. Nach 24 Wochen weiteren Zyklus anhand der Krankheitsaktivität beurteilen; bei fortbestehender Aktivität wiederholen, sonst bis zur erneuten Aktivität aufschieben. [1]
GPA/MPA-Induktion: 375 mg/m² i.v. einmal wöchentlich, insgesamt 4 Infusionen, mit Glukokortikoiden. [6][1]
GPA/MPA-Erhaltung: Zu Beginn 2 × 500 mg i.v. im Abstand von 2 Wochen, anschließend 500 mg alle 6 Monate. Nach Rituximab-Induktion frühestens 16 Wochen nach deren letzter Infusion beginnen; nach anderer Standardinduktion innerhalb von 4 Wochen nach Remission. S3: Erhaltung in der Regel mindestens 36 Monate; Verlängerung oder Verkürzung individuell. Die FI nennt mindestens 24 Monate nach Remission, bei erhöhtem Rezidivrisiko bis 5 Jahre. [6][1]
Pemphigus vulgaris: 1.000 mg i.v. an Tag 1 und nach 2 Wochen, mit ausschleichenden Glukokortikoiden. Erhaltung 500 mg in Monat 12 und 18, danach bei Bedarf alle 6 Monate. Bei Rezidiv 1.000 mg; jede Folgeinfusion frühestens 16 Wochen nach der vorherigen. [1]
Prämedikation: Vor jeder Infusion Antipyretikum/Analgetikum und Antihistaminikum. DGRh 09/2026 zusätzlich i.v.-Glukokortikoid 30–60 Minuten vorher, beispielsweise 80 mg Methylprednisolon. Die Fachinformationen der hier genannten Präparate verlangen bei RA/GPA/MPA/Pemphigus 100 mg Methylprednisolon i.v., 30 Minuten vor der Infusion abgeschlossen. [7][1][2][3]
| Infusion | Start und Steigerung |
|---|---|
| Erste Infusion | 50 mg/h; nach jeweils 30 Minuten um 50 mg/h steigern, maximal 400 mg/h. |
| Weitere Infusionen | 100 mg/h; nach jeweils 30 Minuten um 100 mg/h steigern, maximal 400 mg/h. |
Durchführung: Separater i.v.-Zugang, keine Bolusgabe. Engmaschige Überwachung und sofort verfügbare Reanimationsausrüstung. [1]
Pädiatrische Dosierungen
GPA/MPA, Remissionsinduktion, 2 bis <18 Jahre: 375 mg/m² i.v. einmal wöchentlich für 4 Wochen, mit Glukokortikoiden. [1]
GPA/MPA – Glukokortikoidbegleitung bei 2 bis <18 Jahren nach Fachinformation: Vor der ersten Rituximab-Infusion Methylprednisolon 30 mg/kg/Tag i.v., maximal 1 g/Tag, an 3 Tagen; bei Bedarf bis zu 3 zusätzliche Tagesgaben. Anschließend Prednison 1 mg/kg/Tag, maximal 60 mg/Tag, krankheitsadaptiert möglichst rasch ausschleichen. [1]
Dosisanpassung
Rituximab: Keine Dosisreduktion empfohlen; bei Toxizität indikations- und ereignisbezogen Unterbrechung beziehungsweise Beendigung prüfen. Ab 65 Jahren keine Altersanpassung. [1]
Vor Therapiebeginn
Basis: Aktive Infektionen und kardiale Risiken prüfen; großes Blutbild einschließlich Lymphozyten, GOT/GPT, Kreatinin und Immunglobuline. Hepatitis-B-/C-Screening und Impfstatus. BSG/CRP zur Aktivitätsbeurteilung. [7]
HBV-Screening: HBsAg, Anti-HBc und Anti-HBs; bei HBsAg+ oder Anti-HBc+ zusätzlich HBV-DNA. [8]
Gesamtrisiko: Glukokortikoiddosis/-dauer, weitere Immunsuppression sowie Chemo-/Transplantationsregime berücksichtigen. Anti-HBs+ schließt bei Anti-HBc+ eine Reaktivierung nicht aus. [8][9]
Unter und nach Prophylaxe: HBsAg, HBV-DNA und ALT hepatologisch überwachen. [8]
Prophylaxe: Entecavir oder Tenofovir (TDF/TAF) vor Immunsuppression beginnen, währenddessen und mindestens 18 Monate nach letzter Rituximab-Gabe fortführen. Nach Absetzen weiter überwachen; bei eigenständiger HBV-Therapieindikation länger behandeln. [8]
Impfung: Bei HBsAg−/Anti-HBc− und fehlendem Impfschutz möglichst vor Immunsuppression impfen; Schema und Erfolgskontrolle. [8][10]
Tuberkulose – DZK: Kein generelles LTBI-Screening vor Rituximab vorgeschrieben, da kein erhöhtes Reaktivierungsrisiko erkennbar ist. Exposition, Grunderkrankung und Begleitimmunsuppression bestimmen den individuellen Abklärungs- und Präventionsbedarf. [11]
Tuberkulose – Fachinformation: Aktive schwere Infektionen einschließlich Tuberkulose sind eine Gegenanzeige und vor der Gabe auszuschließen. [1][2][3]
PJP-Prophylaxe bei AAV: Unter RTX-Induktion Trimethoprim/Sulfamethoxazol; EULAR nennt für Erwachsene 80/400 mg täglich oder 160/800 mg jeden zweiten Tag. Als zeitliche Orientierung nach RTX-Induktion 6 Monate, bei fortbestehendem Risiko länger. Für Kinder gilt ein gewichtsbezogenes pädiatrisches Schema. Für Pemphigus empfiehlt die FI ebenfalls PJP-Prophylaxe nach örtlichem Standard. [6][12][1]
Kontrollen
DGRh-Sicherheitslabor: Großes Blutbild, GOT/GPT und Kreatinin in den ersten 3 Monaten etwa alle 4 Wochen, bei stabil normalen Werten anschließend etwa alle 12 Wochen. BSG/CRP separat zur Aktivität; zusätzliche Kontrollen der Begleitmedikation. [7]
Neutrophile: Vor jedem Zyklus und regelmäßig bis 6 Monate nach Therapieende; bei Infektionszeichen früher. AAV: Immunglobuline vor jedem Zyklus; deutsche S3 nennt in der Praxis Differenzialblutbild und Immunglobuline vor RTX-Infusion und bei Infektionen. [1][12][6]
Unterbrechen nach DGRh: Schwere Infektion, neue/reaktivierte Virusinfektion, schwere Neutropenie oder IgG <500 mg/dl. Eine Immunglobulinsubstitution richtet sich zusätzlich nach Ausprägung, Dauer und Infektanfälligkeit. [7]
Wirkbeginn und Therapiebeurteilung
DGRh 09/2026: Klinischer Wirkungseintritt nach etwa 2–3 Monaten, volle Wirkung gegebenenfalls erst nach 6–12 Monaten; ohne Besserung nach 1–2 Zyklen Fortsetzung kritisch prüfen. RA-FI: Ansprechen meist innerhalb von 16–24 Wochen nach dem ersten Zyklus; ohne Nutzen bereits dann weitere Behandlung kritisch beurteilen. [7][1]
Gegenanzeigen
Nebenwirkungen und Maßnahmen
Auswahl: Infusionsreaktionen, Atemwegs-/Harnwegsinfektionen, Neutropenie sowie IgM-/IgG-Abfall; möglich sind schwere/opportunistische Infektionen, HBV-Reaktivierung und verzögerte Neutropenie. [7][1]
Infusionsreaktion: Bei leichter/mäßiger Reaktion Rate reduzieren; bei schwerer Reaktion sofort unterbrechen und behandeln. Erst nach vollständigem Abklingen gegebenenfalls mit höchstens der halben vorherigen Rate wiederbeginnen; endgültige Beendigung nach Schwere und Verlauf. [1]
PML-Verdacht: Rituximab aussetzen und neurologisch abklären; bei bestätigter PML dauerhaft beenden. Schwere Hautreaktion wie SJS/TEN: Dauerhaft absetzen, wenn ein Zusammenhang vermutet wird. [1]
Seltene Infektionen: Unter B-Zell-Depletion können serologische Tests falsch negativ sein; bei klinischem Verdacht alternative Diagnostik erwägen. [1]
Wechselwirkungen
Antihypertensiva: Wegen möglicher Infusionshypotonie eine Pause ab 12 Stunden vor der Infusion erwägen. Weitere DMARDs/Biologika: Bei RA Kombinationen außerhalb des zugelassenen Regimes nicht empfohlen; bei nachfolgender Therapie auf Infektionen achten. MTX verändert die Rituximab-Pharmakokinetik nicht relevant. [1]
Tumoranamnese
Entzündliche Arthritis mit früherem Lymphom: Bei notwendiger zielgerichteter Therapie kann B-Zell-Depletion nach EULAR bevorzugt werden; die Evidenz beruht auf Expertenkonsens. Bei aktiver Tumorerkrankung gemeinsame Entscheidung mit Onkologie. [13]
Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft: Anwendbar, wenn zur wirksamen Kontrolle der mütterlichen Erkrankung erforderlich. [14]
Stillzeit: Mit dem Stillen vereinbar. [14]
Väterlicher Kinderwunsch: Fortführung möglich. [14]
Säuglingsimpfungen: Totimpfstoffe nach regulärem Impfplan. Nach intrauteriner Exposition im 2./3. Trimenon Lebendimpfungen bis zum Alter von 6 Monaten verschieben. Nach Gabe in der zweiten Schwangerschaftshälfte mögliche vorübergehende B-Zell-Depletion oder Zytopenien beim Neugeborenen berücksichtigen. [14]
DGRh – Säuglingsimpfungen: Nach intrauteriner Exposition Verschiebung von Lebendimpfungen bis zur Normalisierung der kindlichen B-Zellen erwägen. [7]
Fachinformation: Wirksame Kontrazeption während und 12 Monate nach Behandlung. Schwangerschaft nur bei überwiegendem Nutzen. Stillen während und optimalerweise 6 Monate nach Therapie nicht empfohlen; dies weicht von der EULAR- und aktuellen DGRh-Bewertung ab. [1][7]
Impfungen
Impfantwort: Unter B-Zell-Depletion deutlich vermindert. Nach FI Impfungen mindestens 4 Wochen vor der ersten Gabe abschließen; erforderliche Nichtlebendimpfungen unter Therapie mindestens 4 Wochen vor dem nächsten Zyklus. DGRh 09/2026 nennt 2–4 Wochen vor dem nächsten, gegebenenfalls verzögerten Zyklus. [1][7]
Lebendimpfstoffe: Während der Behandlung und bei fortbestehender peripherer B-Zell-Depletion nicht empfohlen. [1]
Empfohlene Nichtlebendimpfstoffe
Auswahl für Erwachsene nach Alter, Grunderkrankung, Impfstatus und Gesamtimmunsuppression. [10]
| Impfung | Indikation / Schema |
|---|---|
| Influenza | Jährlich bei Immunsuppression/ |
| COVID-19 | Jährlich bei relevanter Immunsuppression/ |
| Pneumokokken | PCV20 bei Immunsuppression/ |
| Herpes zoster | Ab 18 Jahren bei Immundefizienz oder schwerer Grunderkrankung; ab 60 Jahren generell. Adjuvantierter Totimpfstoff: 2 Dosen im Abstand von 2–6 Monaten; möglichst vor Immunsuppression. |
| Hepatitis B | Bei fehlendem Impfschutz und (geplanter) Immunsuppression. Anti-HBs 4–8 Wochen nach der Impfserie kontrollieren; Ziel ≥100 IE/l. |
| RSV | Einmalig ab 75 Jahren; mit 60–74 Jahren bei schwerer Grunderkrankung/ |
Weitere Impfungen: Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Polio, HPV und altersgemäß Meningokokken-ACWY nach Impfkalender vervollständigen; Hepatitis A, FSME, Meningokokken B und Hib bei zusätzlicher Indikation. Bei Kindern und Jugendlichen altersgerechte STIKO-Schemata verwenden. [10]
Operationen
DGRh 09/2026: Elektive Eingriffe gegen Ende des meist sechsmonatigen Intervalls, in der Regel im 5. oder 6. Monat. Spezielle perioperative DGRh-Empfehlung 2021/2022: Ab 4 Monaten nach der letzten Infusion und spätestens 4 Wochen vor der nächsten. Planung anhand von Infektionsrisiko, Krankheitsaktivität und Wundheilung; Wiederbeginn bei ausreichender Wundheilung ohne Infektionszeichen. [7][16]
Alltag und Handhabung
Patientenpass: Bei jeder Infusion aushändigen. Präparat und Charge dokumentieren. Bei Infektionszeichen sowie neuen neurologischen Symptomen zeitnahe ärztliche Beurteilung. [1]
Handelspräparate, Wirkstärken und Besonderheiten
I.v.-Präparate: MabThera, Truxima und Rixathon jeweils 100 mg/10 ml und 500 mg/50 ml, 10 mg/ml. Verdünnung auf 1–4 mg/ml in NaCl 0,9 % oder Glucose 5 %; aseptisch zubereiten, nicht aufschäumen. Je 10/50 ml 52,6/263,2 mg Natrium. [1][2][3]
Zubereitete Infusion: Mikrobiologisch sofort verwenden; ohne kontrollierte und validierte aseptische Herstellung üblicherweise höchstens 24 Stunden bei 2–8 °C aufbewahren. Längere chemisch-physikalische Stabilität ersetzt diese Voraussetzung nicht. [1][2][3]
MabThera
Ungeöffnet i.v.: 2–8 °C, nicht einfrieren, Lichtschutz. S.c. 1.400 mg/11,7 ml und 1.600 mg/13,4 ml: Onkologische Formen; keine rheumatologische s.c.-Zulassung. [1]
Beschleunigte Infusion nur bei RA: Ab zweiter 1.000-mg-Gabe nach verträglicher Standardinfusion möglich. Gesamtdosis 1.000 mg in 250 ml (4 mg/ml): 250 mg/h für 30 Minuten, anschließend 600 mg/h bis zur vollständigen Gabe der verbleibenden 875 mg; Gesamtdauer etwa 2 Stunden. Bei klinisch relevanter kardiovaskulärer Erkrankung/Arrhythmie oder früherer schwerer Infusionsreaktion auf ein Biologikum beziehungsweise Rituximab das Standardschema verwenden. [1]
Truxima
Ungeöffnet: 2–8 °C, Lichtschutz. Einmalig bis 10 Tage bei höchstens 30 °C, innerhalb der ursprünglichen Haltbarkeit; neues Verfallsdatum aufschreiben und nicht wieder kühlen. Je 10/50 ml 7/35 mg Polysorbat 80. [2]
Rixathon
Ungeöffnet: 2–8 °C, nicht einfrieren, Lichtschutz. Einmalig bis 7 Tage bei höchstens 30 °C, innerhalb der ursprünglichen Haltbarkeit; neues Verfallsdatum aufschreiben und nicht wieder kühlen. Je 10/50 ml 7/35 mg Polysorbat 80. [3]
Überdosierung und Antidot
Vorgehen: Infusion sofort unterbrechen und engmaschig überwachen. In einer CLL-Dosissteigerungsstudie bis 5.000 mg i.v. (2.250 mg/m²) ohne zusätzliche Sicherheitssignale untersucht. Nach Markteinführung wurden auch schwere Verläufe einschließlich tödlichen Atemversagens bei gemeldeter Überdosierung beschrieben. [1]