Tofacitinib
DGRh-Therapieinformationen: Arztfassung · Patientenfassung
Fachinformation: Präparateauswahl
| Indikationen | RA · PsA · AS · pJIA · juvenile PsA; Colitis ulcerosa nach jeweiliger Fachinformation. |
|---|---|
| Dosierung | RA/PsA/AS: 5 mg zweimal täglich oder 11 mg retard einmal täglich; Colitis ulcerosa-Einleitung: 10 mg zweimal täglich. |
| Gegenanzeigen (Auswahl) | Schwangerschaft/Stillzeit; schwere Leberfunktionsstörung; aktive Tbc, schwere oder opportunistische Infektion/Sepsis. |
| Besondere Sicherheitsmaßnahmen | Risiken für schwere Infektionen, kardiovaskuläre Ereignisse, venöse Thromboembolien und Malignome prüfen; Alters-/Risikobeschränkungen und Blutbild-Startgrenzen beachten. |
Wirkmechanismus
Reversibler Inhibitor der JAK-Familie; funktionell vor allem Hemmung JAK1-/JAK3-abhängiger Zytokinsignale. [1]
Indikationen
Rheumatoide Arthritis: Mittelschwere bis schwere aktive Erkrankung nach unzureichendem Ansprechen auf mindestens ein DMARD oder Unverträglichkeit; mit MTX, allein bei MTX-Unverträglichkeit oder wenn MTX ungeeignet ist. [1]
Psoriasis-Arthritis: Aktive Erkrankung nach unzureichendem Ansprechen auf ein DMARD oder Unverträglichkeit; in Kombination mit MTX. [1]
Ankylosierende Spondylitis: Aktive Erkrankung nach unzureichendem Ansprechen auf konventionelle Therapie. [1]
Polyartikuläre JIA: Ab 2 Jahren: aktive RF-positive/negative Polyarthritis oder erweiterte Oligoarthritis nach unzureichendem Ansprechen auf DMARDs; mit MTX oder allein, wenn MTX nicht vertragen wird oder ungeeignet ist. [1]
Juvenile Psoriasis-Arthritis: Aktive Erkrankung ab 2 Jahren nach unzureichendem Ansprechen auf DMARDs; mit MTX oder allein, wenn MTX nicht vertragen wird oder ungeeignet ist. [1]
Colitis ulcerosa: Mittelschwere bis schwere aktive Erkrankung nach unzureichendem Ansprechen, Wirkverlust oder Unverträglichkeit unter konventioneller oder biologischer Therapie; Filmtabletten. [1]
Darreichungsformen: 11 mg Retard nur für RA, PsA und AS. Pädiatrische Zulassungen betreffen 5-mg-Filmtabletten und 1-mg/ml-Lösung. [1]
Dosierung und Anwendung
| Indikation | Dosierung |
|---|---|
| Rheumatoide Arthritis | 5 mg zweimal täglich oder 11 mg Retard einmal täglich. |
| Psoriasis-Arthritis | 5 mg zweimal täglich oder 11 mg Retard einmal täglich. |
| Ankylosierende Spondylitis | 5 mg zweimal täglich oder 11 mg Retard einmal täglich. |
Rheumatologische Dosis nicht überschreiten. Wechsel zwischen 5 mg zweimal täglich und 11 mg Retard einmal täglich am Tag nach der letzten Dosis. [1][2]
Colitis ulcerosa
| Phase | Dosierung |
|---|---|
| Einleitung | 10 mg zweimal täglich für 8 Wochen; bei unzureichendem Nutzen weitere 8 Wochen, höchstens insgesamt 16 Wochen. Ohne therapeutischen Nutzen nach 16 Wochen absetzen. |
| Erhaltung | 5 mg zweimal täglich. |
10 mg zweimal täglich zur Erhaltung: Bei VTE-, MACE- oder Malignomrisiko nicht empfohlen, außer wenn keine geeigneten Alternativen verfügbar sind. Ohne erhöhtes Risiko kann diese Dosis bei Ansprechverlust unter 5 mg zweimal täglich erwogen werden, wenn andere CU-Therapien, z. B. TNF-Hemmer, versagt haben. Höhere Dosis so kurz wie möglich; niedrigste wirksame Erhaltungsdosis. [1]
Erneute Einleitung nach Unterbrechung: Bei Wirkverlust können 10 mg zweimal täglich für 8 Wochen erwogen werden. [1]
Pädiatrische Dosierungen
Polyartikuläre JIA · ab 2 Jahren
| Körpergewicht | Dosierung zweimal täglich |
|---|---|
| 10 bis <20 kg | 3,2 mg = 3,2 ml der 1-mg/ml-Lösung je Gabe. |
| 20 bis <40 kg | 4 mg = 4 ml der 1-mg/ml-Lösung je Gabe. |
| ≥40 kg | 5 mg = 5 ml der Lösung oder eine 5-mg-Filmtablette je Gabe. |
Juvenile Psoriasis-Arthritis · ab 2 Jahren
| Körpergewicht | Dosierung zweimal täglich |
|---|---|
| 10 bis <20 kg | 3,2 mg = 3,2 ml der 1-mg/ml-Lösung je Gabe. |
| 20 bis <40 kg | 4 mg = 4 ml der 1-mg/ml-Lösung je Gabe. |
| ≥40 kg | 5 mg = 5 ml der Lösung oder eine 5-mg-Filmtablette je Gabe. |
Unter 40 kg Lösung verwenden. Unter 2 Jahren sowie für andere pädiatrische Indikationen sind Sicherheit und Wirksamkeit nicht erwiesen; die Gewichtstabelle beginnt bei 10 kg. [1]
Dosisanpassung
| Situation | Vorgehen |
|---|---|
| Kreatininclearance ≥30 ml/min | Keine renale Dosisanpassung. |
| Kreatininclearance <30 ml/min, einschließlich Hämodialyse | 5 mg zweimal täglich → 5 mg einmal täglich; 10 mg zweimal täglich → 5 mg zweimal täglich. Reduzierte Dosis auch nach Dialyse beibehalten. |
| Child-Pugh A | Keine Dosisanpassung. |
| Child-Pugh B | 5 mg zweimal täglich → 5 mg einmal täglich; 10 mg zweimal täglich → 5 mg zweimal täglich. |
| Child-Pugh C | Kontraindiziert. |
| Starke CYP3A4-Hemmung oder mittelstarke CYP3A4- plus starke CYP2C19-Hemmung | Tagesdosis halbieren: 5 mg zweimal täglich → einmal täglich; 10 mg zweimal täglich → 5 mg zweimal täglich. |
Retardform: Falls Reduktion von 11 mg erforderlich ist, auf 5-mg-Filmtablette einmal täglich umstellen; Retardtablette nicht teilen. Ab 65 Jahren keine automatische Dosisreduktion, jedoch Risikobeschränkung der Therapiewahl beachten. [1]
Kinder: Bei Child-Pugh B, Kreatininclearance <30 ml/min oder den genannten Enzyminhibitoren gewichtsbezogene Einzeldosis einmal statt zweimal täglich geben. [1]
Vor Therapiebeginn
Basis: Aktive Infektion ausschließen, Impfstatus prüfen; großes Blutbild, ALT/GPT, AST/GOT, Kreatinin und Lipidprofil. BSG/CRP zur Ausgangsaktivität. [2][1]
Tuberkulose – DZK: Anamnese, klinische Untersuchung, IGRA und Thorax-Röntgen vor Beginn; aktive Tbc ausschließen. Bei LTBI präventive Therapie vor JAK-Hemmung beginnen. Kürzere Rifamycin-Schemata bevorzugen: Rifampicin 4 Monate oder Rifampicin plus Isoniazid 3 Monate; alternativ Isoniazid 9 Monate. Wechselwirkungen und Resistenzanamnese berücksichtigen. [3]
Beginn unter LTBI-Prävention: Die gemeinsame Stellungnahme DZK/DGRh/DDG 2021 empfiehlt mindestens 4 Wochen präventive Therapie vor der Immunsuppression. Die S2k-Leitlinie 2022 bezeichnet den frühestmöglichen Start als nicht gesichert und beschreibt 4–8 Wochen als in der Literatur sicher angesehenen Vorlauf. Bei dringlicher Immunsuppression Zeitpunkt interdisziplinär unter Berücksichtigung der Grunderkrankung und des Präventionsverlaufs festlegen. [4][3]
Tuberkulose – ergänzende Fachinformation: Prävention auch erwägen, wenn eine frühere latente oder aktive Tbc nicht nachweislich ausreichend behandelt wurde oder trotz negativem LTBI-Test Risikofaktoren bestehen; Tbc-Spezialisten hinzuziehen. [1]
HBV-Screening: HBsAg, Anti-HBc und Anti-HBs; bei HBsAg+ oder Anti-HBc+ zusätzlich HBV-DNA. [5]
Gesamtrisiko: Glukokortikoiddosis/-dauer, weitere Immunsuppression sowie Chemo-/Transplantationsregime berücksichtigen. Anti-HBs+ schließt bei Anti-HBc+ eine Reaktivierung nicht aus. Wenn erforderliche HBV-Kontrollen nicht gesichert sind: Prophylaxe. [5][6]
Kontrollen ohne Prophylaxe: Bei HBsAg+ und niedrigem Gesamtrisiko HBV-DNA/ALT spätestens alle 8 Wochen; bei HBsAg−/Anti-HBc+/HBV-DNA− HBsAg, HBV-DNA und ALT alle 1–3 Monate. Bei neuem DNA-Nachweis oder HBsAg-Reversion sofort antiviral behandeln, vor Hepatitis. [5]
Prophylaxe: Entecavir oder Tenofovir (TDF/TAF) vor Immunsuppression beginnen, währenddessen und danach 6–12 Monate (bei B-Zell-Depletion mindestens 18 Monate) fortführen. Nach Absetzen weiter überwachen; bei eigenständiger HBV-Therapieindikation länger behandeln. [5]
Impfung: Bei HBsAg−/Anti-HBc− und fehlendem Impfschutz möglichst vor Immunsuppression impfen; Schema und Erfolgskontrolle. [5][7]
Virushepatitis: Vor Beginn zusätzlich auf Hepatitis C entsprechend den klinischen Leitlinien untersuchen. [1]
Therapiewahl bei erhöhtem Risiko: Ab 65 Jahren, bei atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung oder anderen kardiovaskulären Risikofaktoren einschließlich aktuellem oder früherem langjährigem Rauchen sowie bei Risikofaktoren für maligne Erkrankungen nur anwenden, wenn keine geeigneten Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen. [1]
Venöse Thromboembolien: Frühere VTE, größere Operation, Immobilisierung, kombinierte hormonelle Kontrazeption/Hormonersatztherapie und erbliche Gerinnungsstörungen erfassen; bei entsprechenden Risiken vorsichtig anwenden und im Verlauf erneut bewerten. [1]
Startgrenzen: Kein Beginn bei Lymphozyten <750/µl. Neutrophile mindestens 1.000/µl, bei Kindern mindestens 1.200/µl; Hb mindestens 9 g/dl, bei Kindern mindestens 10 g/dl. [1]
Kontrollen
DGRh-Verlaufskontrollen: Klinisch nach Infektionszeichen, insbesondere Fieber, Atemwegsbeschwerden, Herpes zoster, Durchfall und Gewichtsverlust fragen. Sicherheitslabor mit Differenzialblutbild, ALT/GPT und AST/GOT in den ersten 3 Monaten etwa alle 4 Wochen, bei stabilen Werten danach alle 8–12 Wochen; zusätzliche Kontrollen nach Begleitmedikation. BSG/CRP im Verlauf zur Krankheitsaktivität. [2]
FI-Laborintervalle: Lymphozyten vor Beginn und alle 3 Monate; Neutrophile und Hb vor Beginn, nach 4–8 Wochen und danach alle 3 Monate. Leberwerte regelmäßig. Lipide nach 8 Wochen; DGRh zusätzlich halbjährlich. [1][2]
Unterbrechung: Bei schwerer Infektion pausieren, bis diese kontrolliert ist. Bei Herpes zoster eine Pause bis zum Abklingen erwägen. Bei Verdacht auf arzneimittelbedingte Leberschädigung pausieren und Ursache klären. Bei VTE-Verdacht absetzen und unverzüglich untersuchen. [1]
Weitere Überwachung: Kardiovaskuläres Risiko, VTE-Risiko und Tumorrisiko regelmäßig neu bewerten; regelmäßige Hautuntersuchungen. Neu auftretende Bauchschmerzen unverzüglich auf Divertikulitis oder Perforation abklären. [1]
| Befund | Vorgehen |
|---|---|
| Lymphozyten 500–750/µl, zwei aufeinanderfolgende Messungen | 10 mg zweimal täglich auf 5 mg zweimal täglich reduzieren; 5 mg zweimal täglich pausieren. Nach Erholung auf >750/µl wieder steigern bzw. wieder beginnen. |
| Lymphozyten <500/µl, innerhalb 7 Tagen bestätigt | Absetzen. |
| Neutrophile 500–1.000/µl, zwei aufeinanderfolgende Messungen | 10 mg zweimal täglich auf 5 mg zweimal täglich reduzieren; 5 mg zweimal täglich pausieren. Nach Erholung auf >1.000/µl wieder steigern bzw. wieder beginnen. |
| Neutrophile <500/µl, innerhalb 7 Tagen bestätigt | Absetzen. |
| Hb-Abfall >2 g/dl oder Hb <8 g/dl, bestätigt | Bis zur Normalisierung unterbrechen. |
Bei Kindern mit niedrigerer gewichtsbezogener Dosis in den genannten Bereichen nach FI Dosis reduzieren oder unterbrechen, bis die Werte wieder über der jeweiligen Schwelle liegen. [1]
Abweichender FI-Fließtext: Abschnitt 4.4 empfiehlt bei bestätigten Lymphozyten <750/µl, die Therapie nicht fortzuführen. Abschnitt 4.2 sieht für anhaltende 500–750/µl abhängig von der bisherigen Dosis Reduktion oder Pause vor. [1]
Wirkbeginn und Therapiebeurteilung
Rheumatologische Therapie – DGRh: Wirkung häufig ab etwa 1 Woche; ohne Besserung nach 12 Wochen Fortführung überprüfen. [2]
Ankylosierende Spondylitis: Ohne klinische Besserung nach 16 Wochen Fortführung sorgfältig prüfen. [1]
Polyartikuläre JIA: Ohne klinische Besserung nach 18 Wochen Fortführung sorgfältig prüfen. [1]
Juvenile Psoriasis-Arthritis: Ohne klinische Besserung nach 18 Wochen Fortführung sorgfältig prüfen. [1]
Gegenanzeigen
Schwere Leberfunktionsstörung; Schwangerschaft und Stillzeit; aktive Tuberkulose, schwere Infektionen wie Sepsis oder opportunistische Infektionen; Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff oder Bestandteile. [1]
Nebenwirkungen und Maßnahmen
Auswahl: Atemwegsinfektionen, Pneumonie, Herpes zoster, Harnwegsinfekte; Lymphopenie, Neutropenie, Anämie; Hyperlipidämie, Gewichtszunahme, Kopfschmerz, Übelkeit, Transaminasen-/CK-Anstieg. Schwere/opportunistische Infektionen, VTE, MACE, maligne Erkrankungen einschließlich nichtmelanozytärem Hautkrebs und gastrointestinale Perforation beachten. [1]
Diabetes: Bei Hypoglykämie nach Beginn gegebenenfalls Antidiabetika anpassen. [1]
Wechselwirkungen
Immunsuppression: Kombination mit Biologika oder potenten Immunsuppressiva wie Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Tacrolimus oder Ciclosporin vermeiden. [1]
Enzymhemmung: Starke CYP3A4-Inhibitoren wie Ketoconazol oder mittelstarke CYP3A4- plus starke CYP2C19-Hemmung wie durch Fluconazol erfordern die oben angegebene Dosisreduktion. [1]
Enzyminduktion: Kombination mit starken CYP3A4-Induktoren wie Rifampicin wegen möglichen Wirkverlusts nicht empfohlen; bei LTBI-Prävention die Schemawahl abstimmen. [1][3]
Tumoranamnese
Tumoranamnese bei entzündlicher Arthritis: JAK-Hemmer nach EULAR mit Vorsicht und nur bei fehlenden therapeutischen Alternativen einsetzen. Bei Tumorerkrankung ohne Remission Therapieentscheidung gemeinsam mit Patient und onkologisch behandelndem Team treffen. [8]
Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft: Vor geplanter Schwangerschaft auf eine schwangerschaftsverträgliche Therapie umstellen; während der Schwangerschaft wegen unzureichender Sicherheitsdaten vermeiden. [9]
Stillzeit: Wegen unzureichender Sicherheitsdaten eine stillverträgliche Alternative wählen. [9]
Väterlicher Kinderwunsch: Umstellung auf eine alternative antirheumatische Therapie erwägen; begrenzte Daten zur väterlichen Exposition. [9]
Fachinformation: Schwangerschaft ist kontraindiziert. Zuverlässige Verhütung während der Behandlung und mindestens 4 Wochen nach der letzten Dosis. Stillzeit ist kontraindiziert. [1]
Impfungen
Nichtlebendimpfstoffe: Unter Therapie möglich; möglichst mindestens 2, besser 4 Wochen vor Beginn abschließen. [10]
Lebendimpfstoffe – Fachinformation: Während der Behandlung vermeiden; Impfstatus vor Beginn vervollständigen. [1]
Abstand vor Beginn: Fachinformation: Lebendimpfung mindestens 2, vorzugsweise 4 Wochen vor Beginn. [1]
Niedrigdosis – Anwendungshinweise: Bei 5–10 mg/Tag können MMR-, MMR-V- oder Varizellenimpfungen mit den genannten Impfstoffen nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung in stabiler Krankheitsphase erwogen werden (Off-Label). [10]
Empfohlene Nichtlebendimpfstoffe
Auswahl für Erwachsene nach Alter, Grunderkrankung, Impfstatus und Gesamtimmunsuppression. [7]
| Impfung | Indikation / Schema |
|---|---|
| Influenza | Jährlich bei Immunsuppression/ |
| COVID-19 | Jährlich bei relevanter Immunsuppression/ |
| Pneumokokken | PCV20 bei Immunsuppression/ |
| Herpes zoster | Ab 18 Jahren bei Immundefizienz oder schwerer Grunderkrankung; ab 60 Jahren generell. Adjuvantierter Totimpfstoff: 2 Dosen im Abstand von 2–6 Monaten; möglichst vor Immunsuppression. [12][1] |
| Hepatitis B | Bei fehlendem Impfschutz und (geplanter) Immunsuppression. Anti-HBs 4–8 Wochen nach der Impfserie kontrollieren; Ziel ≥100 IE/l. |
| RSV | Einmalig ab 75 Jahren; mit 60–74 Jahren bei schwerer Grunderkrankung/ |
Weitere Impfungen: Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Polio, HPV und altersgemäß Meningokokken-ACWY nach Impfkalender vervollständigen; Hepatitis A, FSME, Meningokokken B und Hib bei zusätzlicher Indikation. Bei Kindern und Jugendlichen altersgerechte STIKO-Schemata verwenden. [7]
Operationen
DGRh: Vor größeren Operationen JAK-Hemmer 3–4 Tage pausieren. Wiederbeginn abhängig von der Wundheilung möglichst bald, ohne Infektionszeichen. [13]
ACR/AAHKS – elektive Hüft-/Knieendoprothetik bei entzündlicher Arthritis: Drei Tage vor der Operation pausieren; Operation an Tag 4 nach der letzten Dosis. Wiederbeginn nach Wundheilung, Entfernung von Fäden/Klammern und ohne relevante Schwellung, Rötung, Sekretion oder anderweitige Infektion, typischerweise nach etwa 14 Tagen. [14]
Alltag und Handhabung
Einnahme: Mit oder ohne Nahrung. Filmtabletten dürfen bei Schluckproblemen zerkleinert mit Wasser eingenommen werden. Retardtabletten ganz schlucken, nicht teilen, zerkleinern oder kauen. Die leere Retardtablettenhülle kann im Stuhl erscheinen. [1]
Handelspräparate, Wirkstärken und Besonderheiten
Xeljanz · Filmtabletten
5 mg und 10 mg; Lactose 59,44 bzw. 118,88 mg je Tablette. 5 mg ab 40 kg auch für pJIA/jPsA. Keine besonderen Temperaturbedingungen; Originalverpackung zum Schutz vor Feuchtigkeit. [1]
Xeljanz · Retardtabletten
11 mg für RA, PsA und AS; keine CU- oder Kinderzulassung dieser Form. Enthält 152,23 mg Sorbitol. Keine besonderen Temperaturbedingungen; Originalverpackung zum Schutz vor Feuchtigkeit. [1]
Xeljanz · Lösung zum Einnehmen
1 mg/ml für pJIA/jPsA ab 2 Jahren; beiliegenden Adapter und Applikationsspritze verwenden. Enthält Natriumbenzoat und Propylenglycol. In Originalflasche/-verpackung lichtgeschützt lagern; keine besonderen Temperaturbedingungen. 60 Tage nach Anbruch verwerfen. [1]
Überdosierung und Antidot
Kein spezifisches Antidot; überwachen und symptomatisch/supportiv behandeln. Pharmakokinetische Daten zu Einzeldosen bis 100 mg lassen >95 % Elimination innerhalb von 24 Stunden erwarten. [1]