Gicht Langfassung

Grundlagen: DGRh 2024

Ergänzend: ACR Gicht 2020 · ACR/EULAR-Gichtklassifikationskriterien 2015 · EULAR Kristallbildgebung 2023 · DGRh Wechselwirkung 2023 · NICE Gicht 2022

• Anfall: akute stark schmerzhafte, gerötete Mono-/Oligoarthritis; häufig Podagra; Schmerzmaximum <24 Stunden
• Verlauf: selbstlimitierende frühere Anfälle; bei chronischem Verlauf Tophi
• Punktat: nadelförmige, stark negativ doppelbrechende MSU-Kristalle
• Bildgebung: sonographisch Doppelkonturzeichen/Tophi; DECT-Uratablagerungen
• Serumurat: häufig erhöht; im akuten Anfall auch normal

• Anamnese, Gelenkbefall, Verlauf, Rötung/Schwellung/Überwärmung, Tophi und Serumurat gemeinsam bewerten
• Nadelförmige, stark negativ doppelbrechende MSU-Kristalle im Gelenk-/Bursapunktat oder Tophusmaterial; fachrheumatologisch hoher Stellenwert
• Normales Serumurat während eines Anfalls möglich; bei fortbestehendem Verdacht erneute Messung im Intervall
• Sonographie: Doppelkonturzeichen und Tophi; unspezifische Aggregate allein kein sicherer Nachweis
• DECT bei entsprechender Fragestellung; Artefakte an Nägeln/Haut, kleine Fehlpixel, Bewegung und Gefäße berücksichtigen
• Röntgen für Differenzialdiagnosen und fortgeschrittene Schäden: ausgestanzte Erosionen, sklerotischer Rand, überhängende Kanten
• Bei gichttypischer Sonographie/DECT Kristallmikroskopie nicht in jeder Konstellation zur Bestätigung erforderlich; gleichzeitige septische Arthritis damit nicht ausgeschlossen.

• Eintritt: mindestens eine Episode mit Schmerz, Schwellung oder Druckschmerz eines peripheren Gelenks oder einer Bursa
• Hinreichend: MSU-Kristalle im jemals symptomatischen Gelenk/Bursa oder Tophus; keine zusätzliche Punkteberechnung erforderlich
• Sonst je Domäne die höchste jemals erfüllte Kategorie; Kategorien derselben Domäne nicht addieren

Klinische Domäne: Punkte

Sprunggelenk/Mittelfuß bei Mono-/Oligoarthritis ohne MTP-I-Beteiligung: 1

MTP-I-Beteiligung bei Mono-/Oligoarthritis: 2; ersetzt die vorangehende Kategorie

Anfallsmerkmale: Rötung, Berührung/Druck nicht toleriert, erhebliche Geh-/Gebrauchseinschränkung: 1 / 2 / 3 bei einem / zwei / drei Merkmalen

Typischer Zeitverlauf: mindestens zwei aus Schmerzmaximum <24 h, Rückbildung ≤14 Tage, vollständige Rückkehr zum Ausgangszustand zwischen Episoden: 1 bei einer typischen Episode; 2 bei wiederholten typischen Episoden

Klinischer Tophus an typischer Stelle: 4

Labor/Bildgebung: Punkte

Serumurat <4 mg/dl: −4 Punkte

Serumurat 4–<6 mg/dl: 0 Punkte

Serumurat 6–<8 mg/dl: 2 Punkte

Serumurat 8–<10 mg/dl: 3 Punkte

Serumurat ≥10 mg/dl: 4 Punkte

MSU-negatives Punktat eines jemals symptomatischen Gelenks/einer Bursa, qualifiziert untersucht: −2 Punkte; nicht untersucht: 0 Punkte

Doppelkonturzeichen oder DECT-Uratnachweis an jemals symptomatischem Gelenk/Bursa: 4 Punkte insgesamt, nicht pro Verfahren

Mindestens eine typische Erosion im Röntgen von Händen/Füßen: 4 Punkte

• Nicht erfüllte klinische Kategorien und fehlende Bildgebung: 0 Punkte
• Serumurat: höchsten verfügbaren Wert; möglichst ohne Harnsäuresenker und >4 Wochen nach Anfallsbeginn bestimmt, ggf. in dieser Situation nachmessen
• Erosion: kortikaler Defekt mit sklerotischem Rand und überhängender Kante; DIP-Befall und „gull-wing“-Muster hierfür nicht werten
• ≥8 von maximal 23 Punkten: Klassifikation erfüllt; Diagnose klinisch
• SUGAR-Validierung n=330: Sensitivität 92 %, Spezifität 89 %; klinische Variante ohne Mikroskopie/Bildgebung 85 % / 78 %.

• Colchicin, NSAR oder Glukokortikoid; früh nach Anfallsbeginn
• Wenige betroffene Gelenke → intraartikuläres Glukokortikoid nach Infektionsausschluss
• Supportiv Schonung, Hochlagerung und Kühlung
• Keine Besserung nach 24–72 Stunden: Diagnose einschließlich Infektion, Einnahme, Dosis/Organanpassung und Therapiealternative prüfen
• Canakinumab bei ≥3 Anfällen/Jahr und ungeeigneten Standardtherapien

Colchicin · Therapiebeginn im Anfall / Prophylaxe bei Beginn der Harnsäuresenkung

Cave: Clarithromycin/Ciclosporin → lebensbedrohliche Intoxikation

• • Colchicin – Anfall: 0,5 mg p.o. 2–3-mal täglich; maximal 6 mg pro Zyklus; erneuter Zyklus frühestens nach 72 Stunden
  • Colchicin – Anfallsprophylaxe: 0,5–1 mg p.o. täglich
  • Nieren-/Leberfunktionsstörung: leicht/mittelschwer 0,5 mg/d; schwer: KI; Diarrhö/Erbrechen → Absetzen

Prednisolon · Therapiebeginn im Anfall

• Prednisolon: 30 mg p.o. morgens für 5 Tage; akuter Gichtanfall

Intraartikuläre Glukokortikoide · Lokale Anfallstherapie bei Mono-/Oligoarthritis

Cave: Gelenk-/punktionsnahe Infektion; keine intratendinöse Injektion

Triamcinolonacetonid – Erwachsene, Einzeldosis pro Gelenk:

Gelenk: Dosis i.a.

• • Finger-/Zehengelenk: bis 10 mg
  • Schulter-/Ellenbogengelenk: 20 mg
  • Hüft-/Kniegelenk: 20–40 mg
• Mehrere Gelenke: insgesamt bis 80 mg pro Sitzung
• Für kleine Dosen Suspension mit 10 mg/ml; Erguss vor Injektion aspirieren
• Erneute Injektion frühestens nach 3–4 Wochen; höchstens 3–4 Injektionen pro Gelenk/Jahr
• Triamcinolonacetonid-FI, Abschnitte 4.1–4.4

Etoricoxib · Therapiebeginn im Anfall

• Etoricoxib: 120 mg p.o. einmal täglich, maximal 8 Tage; akuter Gichtanfall

Canakinumab · Reserve bei ungeeigneten Standardoptionen

• Canakinumab: 150 mg s.c. einmalig; bei Ansprechen Wiederholung frühestens nach 12 Wochen
• Auswahl: ≥3 Anfälle/Jahr; NSAR/Colchicin ungeeignet oder unzureichend wirksam; wiederholte GK-Kurse ungeeignet

• Indikation: einschränkender/beeinträchtigender Anfall, >1 Anfall/Jahr oder tophöse Gicht; bereits nach erstem Anfall Optionen und individuelles Risiko besprechen
• Kardiovaskuläre Komorbidität: Allopurinol bevorzugt, Febuxostat als Alternative
• Zielwert trotz maximal verträglicher Allopurinoldosis verfehlt oder Allopurinol unverträglich: Febuxostat erwägen
• Niereninsuffizienz: Allopurinol niedrig beginnen und angepasst steigern; Febuxostat bei leichter/mittlerer Einschränkung ohne Dosisreduktion, bei CrCl <30 ml/min unzureichend untersucht
• Azathioprin/6-Mercaptopurin: Kombination mit Xanthinoxidasehemmern möglichst vermeiden; Einzelheiten im Medikamentenblock
• Ziel <6 mg/dl, bei Tophi <5 mg/dl erwägen; Anfälle, Tophi und Funktion mitbeurteilen
• DEGAM-Sondervotum: klinischer Verlauf und individuelle Gichtlast; keine generelle Zielwertstrategie
• Beginn: DGRh 2024 → innerhalb der ersten 14 Tage nach Anfallsbeginn möglich; FI abweichend: Allopurinol/Febuxostat erst nach vollständigem Abklingen des Anfalls
• Bei Anfall unter Harnsäuresenkung: Harnsäuresenker fortführen, Anfall zusätzlich antientzündlich behandeln
• Bei maximal verträglicher/zulässiger Xanthinoxidasehemmer-Therapie und weiter unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit Urikosurikum erwägen; Kombination mit Xanthinoxidasehemmer möglich
• Einleitungsprophylaxe mit niedrig dosiertem Colchicin oder geeignetem NSAR 3–6 Monate; unter Febuxostat mindestens 6 Monate, weitere Dauer nach Anfällen/Restdepots
• Harnsäuresenkung langfristig fortführen
• Asymptomatische Hyperurikämie: keine routinemäßige medikamentöse Harnsäuresenkung allein zur Gichtprävention – ACR Gicht 2020

Xanthinoxidasehemmer · Allopurinol, Febuxostat · Harnsäuresenkende Dauertherapie

Cave: Azathioprin/6-Mercaptopurin → potenziell lebensbedrohliche Myelosuppression

• • Allopurinol: initial 100 mg p.o./d; Dosis bis zum Harnsäureziel steigern; >300 mg/d auf mehrere Einzeldosen verteilen
  • Chronische Niereninsuffizienz ab Stadium 3: initial 50 mg/d erwägen – ACR Gicht 2020; anschließend Titration nach Serumurat und Verträglichkeit
  • 50-mg-Dosis: z. B. ½ Tablette Allopurinol Heumann 100 mg; laut FI, Abschnitt 3 in gleiche Dosen teilbar
  • Schwere Niereninsuffizienz: auch 100 mg in Abständen >1 Tag möglich; bei verfügbarer Spiegelmessung Oxipurinol <100 µmol/l – Allopurinol-FI, Abschnitt 4.2
  • Febuxostat: 80 mg p.o. einmal täglich; Serumurat >6 mg/dl nach 2–4 Wochen → 120 mg/d erwägen
  • Allopurinol: HLA-B*58:01-Test insbesondere bei Han-chinesischer, thailändischer oder koreanischer Abstammung erwägen; positiv → Alternative bevorzugen; SJS/TEN/DRESS → dauerhaft absetzen; keine erneute Gabe
  • Febuxostat: nach Myokardinfarkt, Schlaganfall oder bei instabiler Angina pectoris besondere Vorsicht und regelmäßige Kontrollen; CrCl <30 ml/min: unzureichend untersucht – Febuxostat-FI, Abschnitte 4.2/4.4

Kombination: Vorgehen

Allopurinol/Oxipurinol/Thiopurinol + Azathioprin/6-MP: Kombination möglichst vermeiden; bei erforderlicher Kombination Thiopurin auf 25 % der Ausgangsdosis reduzieren; engmaschiges Blutbild

Febuxostat + Azathioprin/6-MP: Kombination nicht empfohlen

Urikosurika · Benzbromaron, Probenecid · Alternative / Ergänzung bei unzureichender Xanthinoxidasehemmer-Therapie

• Benzbromaron: initial 25 mg p.o. täglich → 50–100 mg/d; Beginn frühestens 2 Wochen nach Anfallsbeginn und nach Symptomlinderung
• Probenecid: Woche 1: 250 mg p.o. zweimal täglich; danach 500 mg zweimal täglich; CrCl <50 ml/min: KI
• Begleitmaßnahmen: Flüssigkeit und Urinalkalisierung nach Organfunktion
• Interaktionen: MTX-Kombination meiden – DGRh Wechselwirkung 2023; Baricitinib bei Erwachsenen auf 2 mg/d – FI; Dosisanpassungen

• Gewichtsreduktion bei Übergewicht; ausgewogene, pflanzenbetonte Ernährung; Fleisch, Alkohol und mit Fruktose angereicherte Lebensmittel/Getränke reduzieren
• Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie, CKD und kardiovaskuläre Erkrankungen erfassen und behandeln
• Schleifen-/Thiaziddiuretika: Indikation und mögliche Alternativen prüfen
• Für eine bestimmte Gichtdiät ist eine Reduktion der Anfälle nicht ausreichend belegt
• Indizierte niedrig dosierte ASS nicht allein wegen Gicht absetzen.

Patienteninformation: IQWiG: Ernährung, Gewicht und Alkohol bei Gicht · Broschüre Gicht zum Ausdrucken, 16 Seiten, Stand 2022

• Serumurat während der Titration monatlich bis Zielerreichung (NICE Gicht 2022); unter Febuxostat erste Kontrolle nach 2 Wochen möglich, bei Zielverfehlung Dosissteigerung nach 2–4 Wochen – Febuxostat-FI, Abschnitt 4.2
• Ziel <6 mg/dl, bei Tophi <5 mg/dl erwägen; Dosisanpassung mit Organfunktion und Verträglichkeit abstimmen

• Colchicin: Diarrhö/Erbrechen oder neuromuskuläre Beschwerden → sofort pausieren, Toxizität abklären

Weitere Kontrollen und Dosisanpassungen: Medikamentenübersicht

DGRh 2024: Diagnostik und Therapie der Gicht. DGRh/AWMF S3-Leitlinie 060-005, Version 2024, Langfassung 2.1. Langfassung; Zeitschriftenpublikation 2025.

ACR Gicht 2020: 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. FitzGerald et al.; Arthritis Care Res 2020;72:744–760.

ACR/EULAR-Gichtklassifikationskriterien 2015: 2015 Gout Classification Criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Neogi et al.; Arthritis Rheumatol 2015;67:2557–2568.

EULAR Kristallbildgebung 2023: 2023 EULAR recommendations on imaging in diagnosis and management of crystal-induced arthropathies in clinical practice.

DGRh Wechselwirkung 2023: Bewertung von Wechselwirkungen und Dosierungsempfehlungen von synthetischen DMARDs – Evidenz- und konsensbasierte Empfehlungen auf Basis einer systematischen Literatursuche. Fiehn et al.; Z Rheumatol 2023;82:151–162.

NICE Gicht 2022: Gout: diagnosis and management. NICE Guideline NG219, 9 June 2022. Volltext bei NCBI Bookshelf. Empfehlung 1.5.5: monatliche Serumuratkontrollen während der Titration.

Baricitinib-FI: Baricitinib: EU-Produktinformation, Abschnitte 4.2–4.5.

• Triamcinolonacetonid-FI: Januar 2025, Abschnitte 4.1–4.4
• IQWiG: Was kann ich selbst tun, um Gichtanfällen vorzubeugen?
• IQWiG: Broschüre Gicht, Stand 12.01.2022; Downloadseite
• Führend: DGRh/AWMF S3 „Diagnostik und Therapie der Gicht“, 060-005, Version 2024, Langfassung 2.1; Langfassung. Empfehlungen 1.1–7.2. DEGAM-Sondervotum zu den Empfehlungen 4.5/4.6
• EULAR-Bildgebung bei Kristallarthropathien, 2023, insbesondere Diagnosesicherung und Infektionsabklärung
• ACR/EULAR-Gichtklassifikation 2015; Originalvolltext über ACR; Originalrechner
• Ergänzend: ACR-Managementleitlinie 2020; ACR-Leitlinienseite
• Allopurinol, deutsche FI 11/2024
• Allopurinol, deutsche FI 05/2026
• Colchicin, deutsche FI 07/2025
• Etoricoxib, deutsche Fachinformation
• Canakinumab – EMA-Produktseite und Produktinformation
• Febuxostat – EMA-Produktseite und Produktinformation
• Benzbromaron, deutsche FI 02/2020
• Probenecid, deutsche FI 10/2018
• Weitere Fachinformationen: Celecoxib, FI 4.3–4.5, Prednisolon, FI 4.3–4.5, Anakinra, FI 4.2–4.4.
• Azathioprin – deutsche Fachinformation, Abschnitt 4.5