Cyclophosphamid
| Indikationen | Schwere, progrediente Lupusnephritis und GPA (präparateabhängig). |
|---|---|
| Dosierung | GPA/MPA: 15 mg/kg i.v., zunächst alle 2, dann alle 3 Wochen; Anpassung an Alter, Nierenfunktion und Blutbild. Proliferative Lupusnephritis: 500 mg i.v. alle 2 Wochen, 6 Gaben (Euro-Lupus). |
| Gegenanzeigen (Auswahl) | Schwere Knochenmarkfunktionsstörung; Zystitis; Harnabflussbehinderung. |
| Besondere Sicherheitsmaßnahmen | Blutbild und Urin kontrollieren; Mesna und ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Fertilitätserhalt vor Beginn besprechen. |
Wirkmechanismus
Cyclophosphamid wird vorwiegend in der Leber aktiviert. Seine Metaboliten alkylieren und vernetzen DNA; dadurch werden Zellteilung und Immunantwort gehemmt. [1]
Indikationen
Lupusnephritis: Bedrohlicher Verlauf mit schwerer progredienter Erkrankung; Endoxan, Endoxan Lyophilisat und Cyclophosphamid HEXAL. [1][2][3]
Granulomatose mit Polyangiitis: Bedrohlicher Verlauf mit schwerer progredienter Erkrankung; Endoxan, Endoxan Lyophilisat und Cyclophosphamid HEXAL. [1][2][3]
Weitere Zulassungen: Onkologische Indikationen; bei intravenösen Zubereitungen außerdem bestimmte Konditionierungsregime vor Stammzelltransplantation. [1][2]
Off-Label-Anwendungen
(Off-Label) Mikroskopische Polyangiitis und eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis mit organ- oder lebensbedrohender Erkrankung. [4] Schwere organbedrohende extrarenale SLE-Manifestationen. [5] Systemische Sklerose mit interstitieller Lungenerkrankung. [6] Therapierefraktäre Myositiden und Antisynthetasesyndrom mit Alveolitis. [7]
Dosierung und Anwendung
GPA, Remissionsinduktion: Bei organ- oder lebensbedrohender Erkrankung zusammen mit Glukokortikoiden. 15 mg/kg Körpergewicht i.v. pro Infusion, höchstens 1,2 g; erste drei Gaben im Abstand von 14 Tagen, weitere Gaben im Abstand von 21 Tagen. Meist 6 Infusionen. Dosisreduktion nach Alter, Nierenfunktion und Blutbild. [4][8]
MPA, Remissionsinduktion: Bei organ- oder lebensbedrohender Erkrankung zusammen mit Glukokortikoiden. 15 mg/kg Körpergewicht i.v. pro Infusion, höchstens 1,2 g; erste drei Gaben im Abstand von 14 Tagen, weitere Gaben im Abstand von 21 Tagen. Meist 6 Infusionen. Dosisreduktion nach Alter, Nierenfunktion und Blutbild. [4][8]
GPA, orale Alternative: 2 mg/kg täglich, mit alters- und nierenfunktionsabhängiger Reduktion. Die intravenöse Pulstherapie wird zur Begrenzung der kumulativen Dosis bevorzugt. [4]
MPA, orale Alternative: 2 mg/kg täglich, mit alters- und nierenfunktionsabhängiger Reduktion. Die intravenöse Pulstherapie wird zur Begrenzung der kumulativen Dosis bevorzugt. [4]
Aktive Lupusnephritis: Euro-Lupus-Schema mit 500 mg i.v. alle 2 Wochen, insgesamt 6 Gaben, zusammen mit Glukokortikoiden. Deutsche S3: initiale Kombination mit Belimumab abwägen. EULAR-LN 2025: Cyclophosphamid plus Belimumab als frühe Kombination empfohlen, besonders bei ungünstigen Prognosefaktoren; Cyclophosphamid als einziges zusätzliches Immunsuppressivum bleibt eine Alternative.[9][10]
LN mit rasch progredienter Glomerulonephritis: Modifiziertes NIH-Schema nach EULAR-LN: 0,5–0,75 g/m² i.v. monatlich über 6 Monate, insgesamt 6–7 Pulse. [10]
Nach renalem Ansprechen: Cyclophosphamid durch Mycophenolat oder Azathioprin ersetzen; Mycophenolat bevorzugen, außer bei geplanter Schwangerschaft. Die anschließende immunsuppressive Therapie mindestens 3 Jahre nach Ansprechen fortführen. [10]
| Indikation | Dosierung |
|---|---|
| SARD-ILD · i.v. | 500–750 mg/m² KOF alle 4 Wochen über 6 Monate nach ACR/CHEST. [11] |
| SARD-ILD · orale Alternative | Initial 50–150 mg/Tag; Zieldosis 2 mg/kg/Tag, höchstens 200 mg/Tag, über 6 Monate. Einige Experten begrenzen auf 100 mg/Tag. Individuell nach Verträglichkeit und Organfunktion. [11] |
| Therapierefraktäre Myositis / Antisynthetasesyndrom mit Alveolitis | DGN: 0,5–1 g/m² KOF i.v. initial alle 4 Wochen; im Verlauf Intervall verlängern. Oral alternativ 1–2 mg/kg/Tag. [7] |
Die Angaben sind indikationsbezogen; Dosis und weitere Gaben nach Blutbildnadir, Nierenfunktion und Verlauf anpassen. Mesna, Hydrierung und Fertilitätsschutz berücksichtigen. [12][7][11]
Anwendung: Möglichst morgens; orale Tagesdosis morgens auf einmal. Für ausreichende Flüssigkeitszufuhr und regelmäßige Blasenentleerung sorgen. Antiemetische Begleitbehandlung. [12][1]
Uroprotektion: Mesna bei oraler Dauer- und intravenöser Pulstherapie. [12] Bei intravenösen Pulsen üblicherweise je 20 % der Cyclophosphamid-Dosis als Mesna i.v. zu Stunde 0, 4 und 8; Gesamtdosis 60 %. [13]
PJP-Prophylaxe bei AAV: Unter Cyclophosphamid Cotrimoxazol 960 mg dreimal wöchentlich oder 480 mg täglich; Dosis bei eingeschränkter Nierenfunktion anpassen. [4] Fortführung für etwa 3 Monate nach der letzten Cyclophosphamid-Gabe erwägen; fortbestehende Risikofaktoren berücksichtigen. [8]
SLE – Einsatzbereich: I.v. Cyclophosphamid bei akuter organ- oder lebensbedrohlicher extrarenaler Erkrankung; bei proliferativer Lupusnephritis niedrig dosiertes i.v. Schema oder MMF zusammen mit Glukokortikoiden. Nach renalem Ansprechen Cyclophosphamid durch AZA oder MMF ersetzen; immunsuppressive Therapie mindestens 3 Jahre nach renalem Ansprechen. [9]
Dosisanpassung
GPA/MPA – intravenöse Pulse: Anpassung an Alter und Serumkreatinin. Die Angaben beziehen sich auf die Dosis pro Infusion. [4]
| Alter | Kreatinin <300 µmol/l (<3,4 mg/dl) | Kreatinin 300–500 µmol/l (3,4–5,7 mg/dl) |
|---|---|---|
| <60 Jahre | 15 mg/kg | 12,5 mg/kg |
| 60–70 Jahre | 12,5 mg/kg | 10 mg/kg |
| >70 Jahre | 10 mg/kg | 7,5 mg/kg |
Vor Therapiebeginn
Labor und Harnwege: Blutbild mit Differenzialblutbild und Thrombozyten, Leber- und Nierenwerte sowie Urinstatus/-sediment. Harnabflussbehinderungen, Zystitis, Infektionen und Elektrolytstörungen vor Beginn ausschließen beziehungsweise behandeln. [12][1]
Infektionsscreening bei AAV: Vor intensiver Immunsuppression auf aktive beziehungsweise latente Infektionen untersuchen, insbesondere Hepatitis B und Tuberkulose. [4]
HBV-Screening: HBsAg, Anti-HBc und Anti-HBs; bei HBsAg+ oder Anti-HBc+ zusätzlich HBV-DNA. [14]
Gesamtrisiko: Glukokortikoiddosis/-dauer, weitere Immunsuppression sowie Chemo-/Transplantationsregime berücksichtigen. Anti-HBs+ schließt bei Anti-HBc+ eine Reaktivierung nicht aus. Wenn erforderliche HBV-Kontrollen nicht gesichert sind: Prophylaxe. [14][15]
Kontrollen ohne Prophylaxe: Bei HBsAg+ und niedrigem Gesamtrisiko HBV-DNA/ALT spätestens alle 8 Wochen; bei HBsAg−/Anti-HBc+/HBV-DNA− HBsAg, HBV-DNA und ALT alle 1–3 Monate. Bei neuem DNA-Nachweis oder HBsAg-Reversion sofort antiviral behandeln, vor Hepatitis. [14]
Prophylaxe: Entecavir oder Tenofovir (TDF/TAF) vor Immunsuppression beginnen, währenddessen und danach 6–12 Monate (bei B-Zell-Depletion mindestens 18 Monate) fortführen. Nach Absetzen weiter überwachen; bei eigenständiger HBV-Therapieindikation länger behandeln. [14]
Impfung: Bei HBsAg−/Anti-HBc− und fehlendem Impfschutz möglichst vor Immunsuppression impfen; Schema und Erfolgskontrolle. [14][16]
Impfstatus: Prüfen und vor Therapiebeginn vervollständigen. [17]
Fertilität: Vor Beginn über dauerhafte Fertilitätsschädigung und Fertilitätserhalt beraten. Männern Kryokonservierung von Spermien anbieten; Frauen können Kryokonservierung von Eizellen oder GnRH-Analoga angeboten werden. [4][18]
Hoch dosierte Pulse bei Lupusnephritis: Bei prämenopausalen Frauen monatliche GnRH-Analoga zum möglichen Erhalt der Ovarialfunktion. [10]
Kontrollen
Vor jeder Gabe: Leukozyten, Thrombozyten und Hämoglobin kontrollieren. Urinsediment regelmäßig untersuchen. [1]
Intravenöse Pulse: Blutbild, Leber- und Nierenwerte etwa am 10.–12. Tag nach der Gabe. [12] Bei AAV Leukozytenkontrolle im erwarteten Nadir, meist 8–14 Tage nach der Infusion; außerdem IgG-Serumkonzentration kontrollieren. [4]
Orale Dauertherapie: Blutbild wöchentlich; Leber- und Nierenwerte sowie Urinstatus/-sediment alle 2–4 Wochen. [12]
Verlauf: Dosis und Blutbild fortlaufend dokumentieren. Auf Infektzeichen, Dysurie und Hämaturie achten; Urinkontrollen auch nach Cyclophosphamid-Therapie. [12][4]
Wirkbeginn und Therapiebeurteilung
Gegenanzeigen
Schwere Knochenmarkfunktionsstörung, Zystitis und Harnabflussbehinderungen; floride Infektionen; Überempfindlichkeit gegen Cyclophosphamid, seine Metaboliten oder Bestandteile. [1][2]
Cyclophosphamid HEXAL zusätzlich: Akute urotheliale Toxizität nach zytotoxischer Chemotherapie oder Strahlentherapie. [3]
Schwangerschaft und Stillzeit: Siehe gesonderten Abschnitt. [18][1]
Nebenwirkungen und Maßnahmen
Myelosuppression: Leukopenie, Thrombozytopenie und Anämie. Therapiepause bei Leukozyten <3.000/µl, Granulozyten <2.000/µl oder Thrombozyten <100.000/µl. [12]
Harnwege: Hämorrhagische Zystitis und Hämaturie. Bei Zystitis mit Mikro- oder Makrohämaturie bis zur Normalisierung pausieren. [1] Nichtglomeruläre Hämaturie oder Dysurie durch Urinkultur, Sonographie und gegebenenfalls Zystoskopie abklären. [4]
Infektionen: Schwere und opportunistische Infektionen, einschließlich PJP; Reaktivierung latenter Infektionen. [1]
Weitere Toxizitäten: Übelkeit/Erbrechen, Alopezie, Schleimhautschäden und Leberwerterhöhungen; Kardiotoxizität einschließlich Myokarditis und Herzversagen, Pneumonitis/Lungenfibrose sowie Hyponatriämie/SIADH. [1]
Langzeitrisiken: Dauerhafte Infertilität, Urothelkarzinome, Leukämien und myelodysplastische Syndrome. Risiken hängen unter anderem von der kumulativen Dosis ab. [1][4]
Wechselwirkungen
Allopurinol: Verstärkte Knochenmarkdepression möglich. [12][1]
Weitere myelotoxische Arzneimittel, ACE-Hemmer und Thiazide: Hämatotoxizität beziehungsweise Immunsuppression können verstärkt werden. [1]
Insulin und orale Antidiabetika: Blutzuckersenkung kann verstärkt werden. [12]
Warfarin: Verstärkung oder Abschwächung der gerinnungshemmenden Wirkung möglich. [1]
Succinylcholin: Verlängerte neuromuskuläre Blockade mit Apnoe möglich. [1]
Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft: 3 Monate vor geplanter Konzeption beenden; embryotoxisch und teratogen. Bei schwerer therapierefraktärer organ- oder lebensbedrohender mütterlicher Erkrankung und fehlender wirksamer Alternative im 2./3. Trimenon erwägen. [18]
Stillzeit: Eine stillverträgliche Alternative wählen. [18]
Väterlicher Kinderwunsch: Mindestens 3 Monate vor geplanter Zeugung beenden; vor Therapiebeginn Fertilitätserhalt besprechen. [18]
Fachinformation: Empfängnisverhütung für Frauen und Männer während und mindestens 6 Monate nach Therapieende. Während der Behandlung nicht stillen. [1][2]
Impfungen
Lebendimpfungen vor Beginn: Mindestens 4 Wochen Abstand. [17]
Unter Cyclophosphamid: Totimpfstoffe sind möglich, die Impfantwort kann vermindert sein. Bei laufender Pulstherapie möglichst in der Mitte des Behandlungsintervalls impfen. Keine Lebendimpfstoffe. Nach Therapieende Mindestabstand von 3 Monaten zu Lebendimpfungen. [17]
Empfohlene Nichtlebendimpfstoffe
Auswahl für Erwachsene nach Alter, Grunderkrankung, Impfstatus und Gesamtimmunsuppression. [16]
| Impfung | Indikation / Schema |
|---|---|
| Influenza | Jährlich bei Immunsuppression/ |
| COVID-19 | Jährlich bei relevanter Immunsuppression/ |
| Pneumokokken | PCV20 bei Immunsuppression/ |
| Herpes zoster | Ab 18 Jahren bei Immundefizienz oder schwerer Grunderkrankung; ab 60 Jahren generell. Adjuvantierter Totimpfstoff: 2 Dosen im Abstand von 2–6 Monaten; möglichst vor Immunsuppression. |
| Hepatitis B | Bei fehlendem Impfschutz und (geplanter) Immunsuppression. Anti-HBs 4–8 Wochen nach der Impfserie kontrollieren; Ziel ≥100 IE/l. |
| RSV | Einmalig ab 75 Jahren; mit 60–74 Jahren bei schwerer Grunderkrankung/ |
Weitere Impfungen: Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Polio, HPV und altersgemäß Meningokokken-ACWY nach Impfkalender vervollständigen; Hepatitis A, FSME, Meningokokken B und Hib bei zusätzlicher Indikation. Bei Kindern und Jugendlichen altersgerechte STIKO-Schemata verwenden. [16]
Operationen
Bei Cyclophosphamid-Gabe innerhalb von 10 Tagen vor einer Vollnarkose den Anästhesisten informieren: Bei Succinylcholin kann es zu einer verlängerten Apnoe kommen. [1]
Alltag und Handhabung
Tabletten: Morgens unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit einnehmen; nicht teilen oder zerkleinern. [1]
Flüssigkeit und Blasenentleerung: Ausreichende Flüssigkeitszufuhr während und unmittelbar nach der Behandlung; Blase regelmäßig entleeren. [1]
Verkehrstüchtigkeit: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel oder Sehstörungen können die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen. [1]
Zubereitung: Schutzmaßnahmen für den Umgang mit Zytostatika einhalten. [1][2]
Handelspräparate, Wirkstärken und Besonderheiten
Endoxan und Endoxan Lyophilisat sind für schwere, progrediente Lupusnephritis und GPA zugelassen. Ungeöffnete Präparate nicht über 25 °C lagern. [1][2] Endoxan-Tabletten und -Pulver in der Originalverpackung aufbewahren. [1]
Endoxan 50 mg überzogene Tabletten
Wirkstärke: 50 mg pro Tablette. FI-Dosierung bei Lupusnephritis/GPA: 1–2 mg/kg täglich, bei GPA 2 mg/kg täglich. Einnahme: Morgens unzerkaut; nicht teilen oder zerdrücken. Enthält Lactose. [1]
Endoxan Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung
Wirkstärken: 100 mg, 200 mg, 500 mg und 1 g pro Durchstechflasche. Konzentration nach Rekonstitution: 20 mg/ml; bei 100/200/500/1.000 mg jeweils 5/10/25/50 ml Natriumchloridlösung 0,9 %. FI-Dosierung bei Lupusnephritis/GPA: Initial 500–1.000 mg/m² i.v. Infusion: Weitere Verdünnung; Dauer 30 Minuten bis 2 Stunden. Nach Zubereitung: Bei 2–8 °C, höchstens 24 Stunden. [1]
Endoxan Lyophilisat zur Herstellung einer Injektionslösung
Wirkstärken: 500 mg, 1 g und 2 g pro Durchstechflasche. Konzentration nach Rekonstitution: 20 mg/ml; bei 500/1.000/2.000 mg jeweils 25/50/100 ml Natriumchloridlösung 0,9 %. FI-Dosierung bei Lupusnephritis/GPA: Initial 500–1.000 mg/m² i.v. Enthält Mannitol. Nach Zubereitung: Bei 2–8 °C, höchstens 24 Stunden. [2]
Dosisanpassung laut FI: Bei GFR <10 ml/min üblicherweise um 50 %, bei Bilirubin 3,1–5 mg/dl um 25 % reduzieren. Bei Dialyse möglichst gleichbleibenden Abstand zwischen Gabe und Dialyse einhalten. [1][2]
Blutbildkontrollen laut FI: Leukozyten zu Beginn alle 5–7 Tage, bei <3.000/µl alle 2 Tage; bei Dauerbehandlung im Allgemeinen etwa alle 14 Tage. Die DGRh-Kontrollintervalle stehen oben. [1][2]
Cyclophosphamid HEXAL
Pulver zur Injektions-/Infusionslösung: 500 mg und 2.000 mg. Nach Rekonstitution 20 mg/ml. Intravenöse Anwendung. Zulassung: Schwere, progrediente Lupusnephritis und GPA; weitere onkologische Indikationen. FI-Dosierung bei Autoimmunerkrankungen: 500–1.000 mg/m² monatlich. Lagerung: Ungeöffnet nicht über 25 °C. Zubereitete Lösung mikrobiologisch möglichst sofort verwenden; chemisch-physikalische Stabilität für 24 Stunden bei 2–8 °C nachgewiesen. [3]
Überdosierung und Antidot
Kein spezifisches Antidot. Cyclophosphamid und seine Metaboliten sind dialysierbar; bei Überdosierung ist rasche Hämodialyse angezeigt. Engmaschige Überwachung insbesondere auf Hämatotoxizität und unterstützende Behandlung. Mesna möglichst unmittelbar nach der Überdosis zur Begrenzung der Urotoxizität. [1][2]
Quellen und Links
Quellennummern gelten innerhalb dieses Medikamentenkapitels. DGRh-Therapieinformationen: jeweils unten genannter Originalstand.
[ELN] EULAR-LN 2025 – Originalempfehlungen
Fanouriakis et al. Ann Rheum Dis 2026;85(1):75–90. Empfehlungen 4–6; frühe Kombination, Auswahl von CYC-Regimen und Fortführung nach renalem Ansprechen.
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