Klinischer Verdacht und Basisdiagnostik

• Typisch: intermittierende Fieberspitzen ≥39 °C über ≥7 Tage, lachsfarbenes Exanthem mit Fieberspitzen, Arthralgie/Myalgie; auch atypische, z. B. urtikarielle Exantheme möglich
• Arthritis unterstützend, häufig später im Verlauf; Behandlung bei gesicherter klinischer Diagnose nicht vom Erreichen einer Arthritis-Dauer abhängig machen
• BB/Differenzialblutbild, Blutausstrich, CRP/BSG, Ferritin, Transaminasen, Kreatinin/Elektrolyte, CK, Serumeiweißelektrophorese, Gerinnung
• Bei MAS-Verdacht zusätzlich Triglyzeride, Fibrinogen, D-Dimere, LDH und engmaschige Verlaufskontrollen
• Blutkulturen, Urinstatus/-kultur; weitere mikrobiologische Diagnostik nach Exposition, Organbefund und Immunsuppression
• HIV, HBV/HCV, EBV/CMV; ANA/ENA/dsDNA, Komplement, RF/ACPA und ANCA zur Differenzialdiagnostik entsprechend Ausgangskonstellation
• Stark erhöhte IL-18-/S100-Werte stützen den Verdacht; kein einzelner Biomarker beweisend
• Glykosyliertes Ferritin ergänzend, sofern verfügbar; niedrige Fraktion allein weder Diagnosebeweis noch geeigneter alleiniger Verlaufsmarker

Ausschlussdiagnostik und Bildgebung

• Infektionen: Sepsis, Endokarditis, tiefer Fokus, Tuberkulose und weitere expositionsbezogene Infektionen
• Hämatologisch/onkologisch: Lymphom, Leukämie, MDS, solide Tumoren; CHIP im hämatologischen Kontext
• Entzündliche Mimics: Vaskulitiden, Kollagenosen, andere Autoinflammation, Arzneimittelreaktionen; bei passender Konstellation VEXAS/UBA1, insbesondere bei Erkrankungsbeginn >50 Jahre
• CT Thorax/Abdomen/Becken: bei Erwachsenen zur initialen Ausschlussdiagnostik entsprechend der klinischen Konstellation; keine seriellen Routine allein wegen der Still-Erkrankung
• Gelenksonographie, ggf. Röntgen betroffener Gelenke; Gelenkpunktion bei Arthritis nach Differenzialdiagnose
• Echokardiographie, gezielte Lymphknoten-/Knochenmarkbiopsie und weitere Untersuchungen nach Befund
• Symptomabhängiges HRCT bei vermuteter Still-Lungenerkrankung: eigener Indikationspfad

Yamaguchi-Klassifikationskriterien

Yamaguchi-Klassifikationskriterien berechnen

• ≥5 Kriterien, davon ≥2 Major; relevante Infektionen, Malignome und andere rheumatische Erkrankungen ausschließen
• Klassifikation unterstützt die Einordnung; ersetzt die klinische Diagnose nicht

Therapiebeginn

• EULAR 2024: früh IL-1i oder IL-6Ri; Tocilizumab (Off-Label)
• DGRh 2022: GK, ggf. MTX (Off-Label) / Ciclosporin (Off-Label) zur GK-Einsparung; unzureichende Wirksamkeit → IL-1i / IL-6Ri; IL-1i auch ohne vorherige konventionelle Basistherapie
• IL-1i / IL-6Ri: keine allgemeine Rangfolge
• Hohe Aktivität / Organbedrohung: zusätzlich GK, frühzeitiger Reduktionsplan
• Unzureichende Wirksamkeit: IL-1i ↔ IL-6Ri; Tocilizumab (Off-Label); danach Zentrum
• Sulfasalazin: bei AOSD nicht einsetzen – DGRh 2022
• Begleittherapie: Bewegung, Physio-/Funktionstherapie, Rehabilitation

Deeskalation

• Reihenfolge: zuerst GK-Absetzen; anschließend Biologikareduktion
• EULAR 2024: nach 3–6 Monaten GK-freier CID erwägbar; Algorithmus: ≥6 Monate
• Reduktion: schrittweise Dosisreduktion oder Intervallverlängerung (Off-Label); nächste Stufe bei anhaltender CID
• Größeres Rezidiv: erneute Remissionsinduktion nach Aktivität/Organbefall

Therapieziele

• Zielmarken als klinische Entscheidungspunkte; unter IL-6-Hemmung CRP-Suppression berücksichtigen
• Krankheitsspezifisch: Fieber, Exanthem, Gelenke, Organbefunde, BB/Diff, CRP/BSG, Gesamtferritin, Leberwerte; zusätzliche Parameter nach Manifestation

Spezifisches Medikamentenmonitoring

• IL-6Ri: klinische Aktivität und Infektionszeichen trotz mechanistischer CRP-Suppression beurteilen
• Tacrolimus/Ciclosporin: Talspiegel, Blutdruck und Nierenfunktion; erneute Beurteilung bei Interaktion oder Formulierungswechsel
• MAS-Verdacht: Akutdiagnostik und Therapie

Weitere Kontrollen und Dosisanpassungen: Tocilizumab · Methotrexat · Medikamentenübersicht

Verdacht und Kriterien

Verdacht und Kriterien berechnen

• Persistierendes Fieber, klinischer Verfall, Splenomegalie, stark erhöhtes/rasch steigendes Ferritin, relativ oder absolut fallende Zellzahlen, Transaminasenanstieg, Hypertriglyzeridämie, Hypofibrinogenämie, Gerinnungsaktivierung, ZNS-/Organbeteiligung
• Unter Zytokinhemmung können Fieber und Entzündungsparameter abgeschwächt sein
• EULAR/ACR/PRINTO-MAS-Klassifikationskriterien 2016: febrile Patient:innen mit bekannter/vermuteter sJIA; Ferritin >684 µg/l plus ≥2 Kriterien:

• Bei AOSD unterstützend untersucht; keine universelle Übertragung der sJIA-Testgüte, kein alleiniger Ausschlusstest

Akuttherapie

• Methylprednisolon: 15 mg/kg i.v. täglich, maximal 1 g/Infusion, für 1–3 Tage; anschließend Prednisolon etwa 1 mg/kg/d p.o.
• Frühe Zusatztherapie bei schwerem Verlauf: Anakinra (Off-Label), Ciclosporin (Off-Label) und/oder IFN- γ-Hemmung; Expert:innenzentrum
• Anakinra: 2–10 mg/kg/d in 2 Gaben, s.c.; i.v. im spezialisierten Akutkonzept; (Off-Label) – MAS-Regime/i.v.
• Ciclosporin: 3–5 mg/kg/d p.o.; Dosis nach Wirkung/Talspiegel; (Off-Label)
• Refraktär: ggf. JAKi (Off-Label) oder Etoposid (Off-Label) im Zentrum
• Parallel: Auslöser-/Infektionsbehandlung, Organunterstützung; bei Organversagen Intensivmedizin

Abklärung und Konsequenzen

• Klinisches Screening im Verlauf; Lungenfunktion einschließlich DLCO und Sauerstoffsättigung, bei Verdacht HRCT
• Echokardiographie bei Verdacht auf pulmonale Hypertonie/kardiale Beteiligung
• Zusammenarbeit mit Still-Expert:innenzentrum und Pneumologie; kein validierter universeller Screeningkalender
• DRESS-Zeichen unter Anakinra ohne alternative Erklärung: Anakinra absetzen und andere Therapie erwägen; Still-Lungenerkrankung allein nicht als DRESS werten