Still-Erkrankung / adultes Still-Syndrom (AOSD) und Makrophagenaktivierungssyndrom Langfassung

Typisch: intermittierende Fieberspitzen ≥39 °C über ≥7 Tage, lachsfarbenes Exanthem mit Fieberspitzen, Arthralgie/Myalgie; auch atypische, z. B. urtikarielle Exantheme möglich

Arthritis unterstützend, häufig später im Verlauf; Behandlung bei gesicherter klinischer Diagnose nicht vom Erreichen einer Arthritis-Dauer abhängig machen

BB/Differenzialblutbild, Blutausstrich, CRP/BSG, Ferritin, Transaminasen, Kreatinin/Elektrolyte, CK, Serumeiweißelektrophorese, Gerinnung

Bei MAS-Verdacht zusätzlich Triglyzeride, Fibrinogen, D-Dimere, LDH und engmaschige Verlaufskontrollen

Blutkulturen, Urinstatus/-kultur; weitere mikrobiologische Diagnostik nach Exposition, Organbefund und Immunsuppression

HIV, HBV/HCV, EBV/CMV; ANA/ENA/dsDNA, Komplement, RF/ACPA und ANCA zur Differenzialdiagnostik entsprechend Ausgangskonstellation

Stark erhöhte IL-18-/S100-Werte stützen den Verdacht; kein einzelner Biomarker beweisend

Glykosyliertes Ferritin ergänzend, sofern verfügbar; niedrige Fraktion allein weder Diagnosebeweis noch geeigneter alleiniger Verlaufsmarker

Infektionen: Sepsis, Endokarditis, tiefer Fokus, Tuberkulose und weitere expositionsbezogene Infektionen

Hämatologisch/onkologisch: Lymphom, Leukämie, MDS, solide Tumoren; CHIP im hämatologischen Kontext

Entzündliche Mimics: Vaskulitiden, Kollagenosen, andere Autoinflammation, Arzneimittelreaktionen; bei passender Konstellation VEXAS/UBA1, insbesondere bei Erkrankungsbeginn >50 Jahre

CT Thorax/Abdomen/Becken: bei Erwachsenen zur initialen Ausschlussdiagnostik entsprechend der klinischen Konstellation; keine seriellen Routine allein wegen der Still-Erkrankung

Gelenksonographie, ggf. Röntgen betroffener Gelenke; Gelenkpunktion bei Arthritis nach Differenzialdiagnose

Echokardiographie, gezielte Lymphknoten-/Knochenmarkbiopsie und weitere Untersuchungen nach Befund

Symptomabhängiges HRCT bei vermuteter Still-Lungenerkrankung: eigener Indikationspfad

Major-Kriterium: Schwelle/Merkmal

Fieber: ≥39 °C für ≥1 Woche

Arthralgie: ≥2 Wochen

Exanthem: Typisches flüchtiges Exanthem

Leukozytose: ≥10.000/µl und ≥80 % Neutrophile

Minor-Kriterium: Zählregel

Halsschmerzen: 1 Merkmal

Lymphadenopathie und/oder Splenomegalie: Zusammen 1 Merkmal

Leberfunktionsstörung: 1 Merkmal

RF und ANA negativ: Zusammen 1 Merkmal

• ≥5 Kriterien, davon ≥2 Major; relevante Infektionen, Malignome und andere rheumatische Erkrankungen ausschließen
• Klassifikation unterstützt die Einordnung; ersetzt die klinische Diagnose nicht

EULAR 2024: früh IL-1i oder IL-6Ri; (Tocilizumab) (Off-Label)

DGRh 2022: GK, ggf. MTX (Off-Label) / Ciclosporin (Off-Label) zur GK-Einsparung; unzureichende Wirksamkeit → IL-1i / IL-6Ri; IL-1i auch ohne vorherige konventionelle Basistherapie

IL-1i / IL-6Ri: keine allgemeine Rangfolge

Hohe Aktivität / Organbedrohung: zusätzlich GK, frühzeitiger Reduktionsplan

Unzureichende Wirksamkeit: IL-1i ↔︎ IL-6Ri; (Tocilizumab) (Off-Label); danach Zentrum

Sulfasalazin: bei AOSD nicht einsetzen – DGRh 2022

Begleittherapie: Bewegung, Physio-/Funktionstherapie, Rehabilitation

Prednisolon · Therapiebeginn · kurzfristige Entzündungskontrolle

• bis 1 mg/kg p.o. täglich nach Aktivität; rasche Reduktion unter wirksamer IL-1i-/IL-6Ri-Therapie

IL-1i · Anakinra, Canakinumab · Therapiebeginn · frühe Zytokinhemmung

• Anakinra: ≥50 kg: 100 mg s.c. täglich; <50 kg: initial 1–2 mg/kg/d; Ansprechen nach 1 Monat
• Canakinumab: 4 mg/kg s.c. alle 4 Wochen, maximal 300 mg; nach unzureichender Wirksamkeit von NSAR/systemischen GK; allein oder + MTX
• Anakinra bei CrCl <30 ml/min/Dialyse: verordnete Einzeldosis ggf. jeden zweiten Tag

Tocilizumab · Therapiebeginn · frühe Zytokinhemmung · (Off-Label)

Cave: Divertikulitis / Perforationsrisiko, Mechanistische CRP-Suppression

• • Tocilizumab: 162 mg s.c. einmal wöchentlich; alternativ 8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen; (Off-Label)

Methotrexat (MTX) · GK-Einsparung · ausgewählte Verläufe · (Off-Label)

Cave: CrCl <30 ml/min: KI

• • Methotrexat (MTX): 7,5–25 mg p.o./s.c. einmal wöchentlich; zur GK-Einsparung erwägbar – DGRh 2022; begrenzte Evidenz; (Off-Label)
  • Folsäure: Supplementation zu MTX
  • DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
  • DGRh Wechselwirkung 2023: unter Penicillinen MTX pausieren; Metamizol und Probenecid meiden; weitere Interaktionen
  • Nierenfunktion – DGRh Wechselwirkung 2023: bei GFR ≤45 ml/min von MTX abraten; FI: CrCl 30–59 ml/min → 50 % der Dosis, <30 ml/min → kontraindiziert; Dosisanpassung

Ciclosporin · GK-Einsparung · ausgewählte Verläufe · (Off-Label)

Cave: Nephrotoxizität; starke CYP3A4-Interaktionen

• • Ciclosporin: 2–5 mg/kg/d p.o.; Dosis nach Wirkung und Talspiegel; (Off-Label)

• Reihenfolge: zuerst GK-Absetzen; anschließend Biologikareduktion
• EULAR 2024: nach 3–6 Monaten GK-freier CID erwägbar; Algorithmus: ≥6 Monate
• Reduktion: schrittweise Dosisreduktion oder Intervallverlängerung (Off-Label); nächste Stufe bei anhaltender CID
• Größeres Rezidiv: erneute Remissionsinduktion nach Aktivität/Organbefall

Zeitpunkt/Status: Ziel

Tag 7: Entfieberung und CRP-Abfall >50 %

Woche 4: Fieberfreiheit; aktive/geschwollene Gelenke >50 % reduziert; CRP normal; ärztliche und Patienten-Globalbeurteilung jeweils <20/100 VAS

Monat 3: CID; bei Erwachsenen Glukokortikoide <0,1 mg/kg/d

Monat 6: CID ohne Glukokortikoide

CID: Keine Still-bedingten Symptome; normale BSG oder normales CRP

Remission: CID über ≥6 Monate; Status unter/ohne Medikation zusätzlich angeben

• Zielmarken als klinische Entscheidungspunkte; unter IL-6-Hemmung CRP-Suppression berücksichtigen
• Krankheitsspezifisch: Fieber, Exanthem, Gelenke, Organbefunde, BB/Diff, CRP/BSG, Gesamtferritin, Leberwerte; zusätzliche Parameter nach Manifestation

• IL-6Ri: klinische Aktivität und Infektionszeichen trotz mechanistischer CRP-Suppression beurteilen
• Tacrolimus/Ciclosporin: Talspiegel, Blutdruck und Nierenfunktion; erneute Beurteilung bei Interaktion oder Formulierungswechsel
• MAS-Verdacht: Akutdiagnostik und Therapie

Weitere Kontrollen und Dosisanpassungen: Tocilizumab · Methotrexat · Medikamentenübersicht

• Persistierendes Fieber, klinischer Verfall, Splenomegalie, stark erhöhtes/rasch steigendes Ferritin, relativ oder absolut fallende Zellzahlen, Transaminasenanstieg, Hypertriglyzeridämie, Hypofibrinogenämie, Gerinnungsaktivierung, ZNS-/Organbeteiligung
• Unter Zytokinhemmung können Fieber und Entzündungsparameter abgeschwächt sein
• EULAR/ACR/PRINTO-MAS-Klassifikationskriterien 2016: febrile Patient:innen mit bekannter/vermuteter sJIA; Ferritin >684 µg/l plus ≥2 Kriterien:

Kriterium: Schwelle

Thrombozyten: ≤181×10⁹/l

AST: >48 U/l

Triglyzeride: >156 mg/dl

Fibrinogen: ≤360 mg/dl

• Bei AOSD unterstützend untersucht; keine universelle Übertragung der sJIA-Testgüte, kein alleiniger Ausschlusstest

• Methylprednisolon: 15 mg/kg i.v. täglich, maximal 1 g/Infusion, für 1–3 Tage; anschließend Prednisolon etwa 1 mg/kg/d p.o.
• Frühe Zusatztherapie bei schwerem Verlauf: Anakinra (Off-Label), Ciclosporin (Off-Label) und/oder IFN-γ-Hemmung; Expert:innenzentrum
• Anakinra: 2–10 mg/kg/d in 2 Gaben, s.c.; i.v. im spezialisierten Akutkonzept; (Off-Label) – MAS-Regime/i.v.
• Ciclosporin: 3–5 mg/kg/d p.o.; Dosis nach Wirkung/Talspiegel; (Off-Label)
• Refraktär: ggf. JAKi (Off-Label) oder Etoposid (Off-Label) im Zentrum
• Parallel: Auslöser-/Infektionsbehandlung, Organunterstützung; bei Organversagen Intensivmedizin

Emapalumab · Reserve bei refraktärem MAS · US-Zulassung; keine EU-Zulassung

• Emapalumab: US-MAS-Regime: Tag 1: 6 mg/kg i.v.; Tag 4–16: 3 mg/kg alle 3 Tage; ab Tag 19: 3 mg/kg zweimal wöchentlich; jeweils über 1 Stunde
• Einsatz: refraktäres/rezidivierendes Still-MAS; Expert:innenzentrum; US-Zulassung, keine EU-Zulassung

• Klinisches Screening im Verlauf; Lungenfunktion einschließlich DLCO und Sauerstoffsättigung, bei Verdacht HRCT
• Echokardiographie bei Verdacht auf pulmonale Hypertonie/kardiale Beteiligung
• Zusammenarbeit mit Still-Expert:innenzentrum und Pneumologie; kein validierter universeller Screeningkalender
• DRESS-Zeichen unter Anakinra ohne alternative Erklärung: Anakinra absetzen und andere Therapie erwägen; Still-Lungenerkrankung allein nicht als DRESS werten

EULAR 2024: EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still’s disease. Fautrel et al.; Ann Rheum Dis 2024;83:1614–1627.

DGRh 2022: Diagnostik und Therapie des adulten Still-Syndroms. S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie; AWMF 060-011, 2022.

EULAR/ACR/PRINTO-MAS-Klassifikationskriterien 2016: 2016 Classification Criteria for Macrophage Activation Syndrome Complicating Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis: A European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology/Paediatric Rheumatology International Trials Organisation Collaborative Initiative. Ravelli et al.; Arthritis Rheumatol 2016;68:566–576.

DGRh Wechselwirkung 2023: Bewertung von Wechselwirkungen und Dosierungsempfehlungen von synthetischen DMARDs – Evidenz- und konsensbasierte Empfehlungen auf Basis einer systematischen Literatursuche. Fiehn et al.; Z Rheumatol 2023;82:151–162.

MTX-FI: Methotrexat: Fachinformation, Abschnitte 4.2–4.5.

• Quartier et al. 2021: Canakinumab-Tapering bei sJIA, randomisierte Phase-IIIb/IV-Studie; Grundlage der alternativen Beispiele in EULAR/PReS-Supplementtabelle 4
• DGRh-S2e 2022 – veröffentlichte Langfassung, Empfehlungen 12–13 und Abbildung 1
• Führende Managementleitlinie: Fautrel B, et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still’s disease. Ann Rheum Dis. 2024;83:1614–1627. – insbesondere Empfehlungen 1–14; Volltext; Supplement-Tabellen 1–6 über die Publikation
• Nationale Ergänzung: DGRh-S2e Diagnostik und Therapie des adulten Still-Syndroms, AWMF 060-011, Version 1.2, Stand 18.08.2022 – gültig bis 31.12.2026, in Überarbeitung
• Klassifikation: Yamaguchi M, et al. Preliminary criteria for classification of adult Still’s disease. J Rheumatol. 1992;19:424–430.
• MAS-Kriterien: Ravelli A, et al. 2016 Classification Criteria for Macrophage Activation Syndrome Complicating Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis.
• Tocilizumab-RCT: Kaneko Y, et al. Tocilizumab in patients with adult-onset Still’s disease refractory to glucocorticoid treatment: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase III trial.
• EU-Produktinformation: Anakinra, Canakinumab, Tocilizumab – Zulassung, Dosierung und Sicherheit; Abruf 06.09.2026
• US-Regulatorik Emapalumab: FDA Emapalumab Prescribing Information, Juni 2025, insbesondere Abschnitte 1, 2.2 und 2.6; EU-Regulatorik: EMA Emapalumab – EU-Versagung 2020 für einen anderen Antragsumfang, nicht für Still-MAS
• Weitere Fachinformationen: Sarilumab, FI 4.3/4.4, Methotrexat-Fertigpen, FI 4.2–4.4, Ciclosporin, FI 4.3–4.5, Tacrolimus, FI 4.3–4.5, Prednisolon, FI 4.3–4.5.