ANCA-Vaskulitiden GPA/MPA
Diagnostik und Klassifikation
GPA
persistierende Rhinosinusitis, blutige nasale Krusten; pulmonale Knoten/Kavernen; Glomerulonephritis
MPA
Glomerulonephritis; alveoläre Hämorrhagie/ILD; Purpura, Neuropathie
Labor
PR3-/MPO-ANCA; glomeruläre Hämaturie/Zylinder, Proteinurie, Kreatininanstieg
Bestätigung/Organstaging
CT Thorax, Urin/Nierenfunktion; Biopsie eines betroffenen Organs
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Basisdiagnostik und Organstaging
- BB/Differenzialblutbild einschließlich Eosinophiler, CRP/BSG, Kreatinin/eGFR, Leberwerte, Urin mit Sediment und Proteinquantifizierung/UPCR.
- Primär hochwertige antigenspezifische Immunoassays für PR3- und MPO-ANCA. cANCA/pANCA sind Immunfluoreszenzmuster; sie sind nicht mit den Antigenspezifitäten gleichzusetzen. Ergänzende Testung bei fortbestehendem Verdacht und negativem/unplausiblem Erstbefund.
- HNO, Lunge, Niere, Haut, Augen und Nervensystem untersuchen; Bildgebung und Biopsie nach Manifestation. Organbedrohung umfasst beispielsweise Glomerulonephritis, alveoläre Hämorrhagie, kardiale Beteiligung, ZNS-Vaskulitis oder bedrohliche Neuropathie.
- Histologie eines betroffenen Organs anstreben. Bei bedrohlichem Verlauf Therapiebeginn nicht bis zum Biopsieergebnis aufschieben.
- Infektion, Malignität, medikamenteninduzierte Erkrankung, Anti-GBM-Erkrankung und andere Vaskulitiden ausschließen.
ACR/EULAR-GPA-Klassifikationskriterien 2022 / ACR/EULAR-MPA-Klassifikationskriterien 2022 –
gemeinsame Anwendungsvoraussetzungen
Nur nach klinischer Diagnose einer Klein- oder Mittelgefäßvaskulitis und Ausschluss von Mimics anwenden. Die Items dürfen im Verlauf dokumentiert worden sein; keine Beschränkung auf die aktuelle Blutabnahme unter Therapie. Ein Score ersetzt weder die Diagnosestellung noch die Aktivitätsbeurteilung.
GPA – ACR/EULAR-GPA-Klassifikationskriterien 2022 / ACR/EULAR-MPA-Klassifikationskriterien 2022
| Item | Punkte |
|---|---|
| Nasale Beteiligung: blutiger Ausfluss, Ulzera, Krusten oder sinonasale Obstruktion/Kongestion | +3 |
| Knorpelbeteiligung | +2 |
| Schallleitungs- oder sensorineuraler Hörverlust | +1 |
| cANCA oder PR3-ANCA positiv | +5 |
| Pulmonale Knoten, Raumforderung oder Kavitation in der Bildgebung | +2 |
| Granulom, extravaskuläre granulomatöse Entzündung oder Riesenzellen in der Biopsie | +2 |
| Nasen-/Nasennebenhöhlenentzündung in der Bildgebung | +1 |
| Pauci-immune Glomerulonephritis | +1 |
| pANCA oder MPO-ANCA positiv | −1 |
| Eosinophile im Blut ≥1 × 10⁹/l | −4 |
≥5 Punkte → GPA klassifiziert, sofern die gemeinsamen Voraussetzungen erfüllt sind.
MPA – ACR/EULAR-GPA-Klassifikationskriterien 2022 / ACR/EULAR-MPA-Klassifikationskriterien 2022
| Item | Punkte |
|---|---|
| pANCA oder MPO-ANCA positiv | +6 |
| Pauci-immune Glomerulonephritis | +3 |
| Lungenfibrose/ILD in der Bildgebung | +3 |
| Nasale Beteiligung wie im GPA-Modell | −3 |
| cANCA oder PR3-ANCA positiv | −1 |
| Eosinophile im Blut ≥1 × 10⁹/l | −4 |
≥5 Punkte → MPA klassifiziert, sofern die gemeinsamen Voraussetzungen erfüllt sind.
Therapie
Therapiebeginn
organ-/lebensbedrohend → GK + Rituximab oder Cyclophosphamid; CYC bei MPA (Off-Label); bei Rezidiv Rituximab bevorzugt
nicht organbedrohend → GK + Rituximab (Off-Label), EULAR 2022 bevorzugt; DGRh 2025: auch MTX (Off-Label), MMF (Off-Label) als Alternative
Unzureichende Wirksamkeit
Entzündung, Infektion, Schaden und Adhärenz prüfen; refraktär → Rituximab ↔ Cyclophosphamid im Zentrum; CYC bei MPA (Off-Label)
Deeskalation
nach Remissionsinduktion → Rituximab zur Erhaltung bevorzugt; alternativ Azathioprin (Off-Label) oder MTX (Off-Label); GK schrittweise reduzieren
DGRh 2025: RTX in der Regel ≥36 Monate, AZA/MTX ≥48 Monate; EULAR 2022: 24–48 Monate nach Remissionsinduktion bei Neuerkrankung; bei Rezidiven/hohem Rezidivrisiko länger Avacopan Zulassung widerrufen (EU/EWR 8/2026)
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Therapiebeginn
- Organ-/lebensbedrohend: Glukokortikoide + Rituximab oder Cyclophosphamid. Bei Rezidiv Rituximab bevorzugen; Fertilitätswunsch, frühere CYC-Exposition und Toxizität berücksichtigen.
- DGRh 2025: initiale Glukokortikoiddosis und Reduktion entsprechend Regimeblock. Hoch dosierte i.v.-Pulse bei schwerer RPGN/alveolärer Hämorrhagie erwägen; keine Pflicht für jede AAV.
- Nicht organbedrohend: GK + Rituximab (Off-Label); EULAR 2022: Rituximab bevorzugt; DGRh 2025: auch MTX (Off-Label); MMF (Off-Label) als Alternative
- Bei ausgeprägter Niereninsuffizienz ist die Evidenz für RTX allein begrenzter. Nephrologisch-rheumatologische Auswahl; KDIGO 2024 lässt in ausgewählten schweren renalen Situationen auch RTX + CYC zu.
- Refraktären Verlauf im erfahrenen Zentrum prüfen: Diagnose, Infektion, Organschaden und Adhärenz erneut beurteilen; gegebenenfalls RTX/CYC wechseln.
- Avacopan ist aufgrund des EU-Widerrufs keine aktuelle reguläre Therapieoption.
Glukokortikoide (GK) · Prednisolon, Methylprednisolon · Therapiebeginn · Remissionsinduktion
- Prednisolon: bei Organbedrohung initial 50–75 mg p.o. täglich nach Gewicht; Reduktion auf 5–7,5 mg/ d bis Woche 15–16
- Nicht organbedrohender Verlauf mit RTX: initial 0,5 mg/kg/d erwägbar
- Schwere RPGN/alveoläre Hämorrhagie: ggf. Methylprednisolon 1.000 mg i.v. täglich an 1–3 Tagen
- Ausschleichen: reduziertes PEXIVAS-Regime
Rituximab · Remissionsinduktion / bevorzugte Erhaltung · Nicht schwere Induktion (Off-Label)
Cave: HBV-Reaktivierung; schwere Hypogammaglobulinämie
- Rituximab – Induktion: 375 mg/m² i.v. einmal wöchentlich ×4; alternativ 1.000 mg i.v. Tag 1 und 15 (Off-Label) – Regime
- Rituximab – Erhaltung: 500 mg i.v. zweimal im Abstand von 2 Wochen; danach 500 mg alle 6 Monate
- Erhaltungsbeginn: nach RTX frühestens 16 Wochen nach letzter Infusion; nach anderer Induktion innerhalb 4 Wochen nach Remission
- Nicht schwere Induktion: (Off-Label)
Cyclophosphamid · Therapiebeginn · organbedrohender Verlauf · MPA (Off-Label)
Cave: Fertilitätsschädigung; hämorrhagische Zystitis
- Zulassung: MPA (Off-Label)
- Cyclophosphamid i.v.: 15 mg/kg pro Puls; erste 3 Pulse alle 2 Wochen, danach alle 3 Wochen; meist 6 Pulse bei Ansprechen
- Cyclophosphamid p.o., alternativ: 2 mg/kg täglich, meist etwa 3 Monate
- Dosisanpassung: Alter, Nierenfunktion und Nadir; Mesna/Hydrierung: Begleitprophylaxe
Avacopan Zulassung widerrufen (EU/EWR 8/2026)
Deeskalation und Remissionserhaltung
- Nach RTX-/CYC-Induktion: Rituximab bevorzugt; alternativ AZA (Off-Label) oder MTX (Off-Label); nach erfolgreicher MTX-Induktion → MTX (Off-Label) fortführbar
- Reserve: MMF (Off-Label) bei ungeeigneten bevorzugten Optionen; höheres Rezidivrisiko als AZA; ausgewählte GPA → Leflunomid (Off-Label)
- DGRh 2025: RTX in der Regel ≥36 Monate; AZA (Off-Label) / MTX (Off-Label) in der Regel ≥48 Monate; individuelle Verkürzung/Verlängerung
- EULAR 2022: 24–48 Monate nach Remissionsinduktion bei Neuerkrankung; bei Rezidiven/hohem Rezidivrisiko länger
- PR3-Phänotyp, frühere Rezidive, Organfolgen, Infektionen und Patient:innenpräferenzen berücksichtigen.
Methotrexat (MTX) · Nicht organbedrohender Verlauf / Erhaltungsalternative · (Off-Label)
Cave: CrCl <30 ml/min: KI
- Methotrexat (MTX): initial 15 mg p.o./s.c. einmal wöchentlich → 20–25 mg/Woche; geeignete nicht organbedrohende Verläufe; (Off-Label)
- Folsäure: Supplementation zu MTX
- Renale AAV-Erhaltung: bei eGFR <60 ml/min/1,73 m² nach KDIGO 2024 nicht empfohlen
- DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
- DGRh Wechselwirkung 2023: unter Penicillinen MTX pausieren; Metamizol und Probenecid meiden; weitere Interaktionen
- Nierenfunktion – DGRh Wechselwirkung 2023: bei GFR ≤45 ml/min von MTX abraten; FI: CrCl 30–59 ml/min → 50 % der Dosis, <30 ml/min → kontraindiziert; Dosisanpassung
Azathioprin · Remissionserhaltung · Alternative · (Off-Label)
Cave: Xanthinoxidasehemmer → verstärkte Thiopurinwirkung / schwere Myelosuppression
- Azathioprin: 2 mg/kg p.o. täglich; Remissionserhaltung; (Off-Label)
- Allopurinol/Oxipurinol/Thiopurinol: Azathioprin auf 25 % der Ausgangsdosis reduzieren; engmaschiges Blutbild
- Febuxostat: Kombination nicht empfohlen
Mycophenolat-Mofetil (MMF) · Reserve bei ungeeigneten bevorzugten Optionen · (Off-Label)
- Mycophenolat-Mofetil (MMF): 1 g p.o. zweimal täglich; ggf. bis 1,5 g zweimal täglich; Reservealternative; (Off-Label)
- PR3-ANCA: erhöhtes Rezidivrisiko
Plasmaaustausch und schwere Nierenbeteiligung
- Kein routinemäßiger Plasmaaustausch bei jeder schweren AAV.
- EULAR 2022 / DGRh 2025: bei aktiver Glomerulonephritis mit Kreatinin >300 µmol/l individuell erwägen. Möglicher renaler Nutzen und Infektionsrisiko gemeinsam besprechen.
- KDIGO 2024: zusätzlich bei Dialysebedarf oder rasch steigendem Kreatinin sowie bei diffuser alveolärer Hämorrhagie mit Hypoxämie erwägen. EULAR 2022 empfiehlt keinen routinemäßigen Einsatz allein wegen alveolärer Hämorrhagie.
- ANCA-/Anti-GBM-Doppelpositivität: Plasmaaustausch entsprechend Anti-GBM-Strategie ergänzen.
- Die EULAR 2022-Begründung nennt aus der Metaanalyse eine zusätzliche schwere Infektion pro etwa 14 mit PLEX behandelten Personen. Diese NNH ist eine kontextabhängige Gruppenabschätzung, keine individuelle Vorhersage.
- KDIGO 2024: nach drei Monaten anhaltender Dialysepflicht ohne extrarenale Manifestationen ein Absetzen der Immunsuppression erwägen.
- Nach Kontrolle der aktiven Vaskulitis CKD-Versorgung einschließlich Blutdruck-/Proteinuriekontrolle und gegebenenfalls SGLT2-Hemmer prüfen.
SGLT2i · Dapagliflozin, Empagliflozin · Nephroprotektion nach Kontrolle der Vaskulitis
Cave: Euglykämische Ketoazidose; perioperativ pausieren
- Dapagliflozin: 10 mg p.o. einmal täglich; CKD; Neueinleitung bei GFR <25 ml/min nicht empfohlen
- Empagliflozin: 10 mg p.o. einmal täglich; CKD; Neueinleitung bei eGFR <20 ml/min/1,73 m² nicht empfohlen
PJP-Prophylaxe · Trimethoprim/Sulfamethoxazol · Unter RTX / CYC / relevanter GK-Exposition
- Trimethoprim/Sulfamethoxazol: 160/800 mg p.o. dreimal wöchentlich oder 80/400 mg täglich; PJP-Prophylaxe
- Niereninsuffizienz: Dosisanpassung
- DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
- Dauer: etwa 3 Monate nach letzter CYC-bzw. 6 Monate nach letzter RTX-Gabe; bei fortbestehendem Risiko länger
Monitoring und Sicherheit
Klinische Aktivität, Organschaden und Infektion getrennt erfassen; ANCA-/CD19-Verläufe ergänzen die Beurteilung.
Blutbild, Niere/Urin und organspezifische Parameter engmaschig kontrollieren; unter RTX/CYC zusätzlich IgG.
PJP-Prophylaxe
DGRh 2025: >15 mg/d Prednisolonäquivalent über >4 Wochen, RTX-Induktion oder CYC
Impfungen und Fertilität vor intensiver Immunsuppression
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Remission und Verlaufsbeurteilung
- EULAR 2022-Remission: keine klinischen Zeichen/Symptome aktiver AAV, mit oder ohne Immunsuppression.
- DGRh 2025 diskutiert ergänzend die ältere steroidbezogene Definition mit ≤7,5 mg Prednisolon/d. Dies ist eine obere Grenze, keine erforderliche Mindestdosis und keine Empfehlung, Steroide zum Erfüllen der Definition beizubehalten.
- Bei aktiver Erkrankung engmaschig Klinik, Kreatinin/eGFR, Urinsediment/Proteinurie, BB, Entzündungswerte und organspezifische Parameter; BVAS kann Aktivität, VDI bleibenden Schaden strukturiert erfassen.
- ANCA-Titer und CD19 allein steuern weder Eskalation noch RTX-Nachdosierung. Residualschaden und aktive Vaskulitis unterscheiden.
- RTX/CYC: IgG vor und unter wiederholter Behandlung; bei RTX vor jedem Zyklus. Infektionen und mögliche verzögerte Zytopenien beachten.
- Leukozytenkontrolle zum erwarteten Nadir, in der Regel 8–14 Tage nach CYC-Infusion; klinische/weitere Laborkontrollen zusätzlich nach Verlauf.
PJP-Prophylaxe
- EULAR 2022: Trimethoprim/Sulfamethoxazol bei CYC oder RTX; auch bei geplanter GK-Therapie ≥30 mg/ d Prednisolonäquivalent über ≥4 Wochen; bei niedrigeren GK-Dosen zusätzliche Risiken berücksichtigen
- DGRh 2025: Trimethoprim/Sulfamethoxazol bei >15 mg/d Prednisolonäquivalent über >4 Wochen, RTX-Induktion oder CYC
- Dauer: etwa 3 Monate nach letzter CYC-bzw. 6 Monate nach letzter RTX-Gabe; bei Lymphopenie, Hypogammaglobulinämie oder weiteren Risiken länger
Infektionsprävention und Impfungen
- Vor intensiver Immunsuppression aktive/latente Infektionen und insbesondere HBV prüfen; weitere Tests einschließlich TB nach Risiko und Substanz.
- Impfstatus aktualisieren; unter RTX reduzierte Impfantwort berücksichtigen. Herpes-zoster-Indikationsimpfung mit adjuvantiertem Totimpfstoff ab 18 Jahren bei den definierten Risikokonstellationen.
- Der entsprechende G-BA-Beschluss gilt seit 13.02.2026; GKV-Anwendung nach Schutzimpfungs-Richtlinie. Weitere Impfungen nach aktueller STIKO 2026, Lebendimpfungen unter relevanter Immunsuppression grundsätzlich gesondert prüfen.
- GC-bedingte Osteoporose-, Stoffwechsel- und kardiovaskuläre Risiken behandeln; Fertilitätsprotektion vor CYC und reproduktionsmedizinische Beratung einplanen.
Induktionsregime: Dosisanpassung
Reduziertes PEXIVAS-Regime
Prednisolon p.o., mg pro Tag · Körpergewicht 75 kg: mittlere Spalte
| Woche | <50 kg | 50–75 kg | >75 kg |
|---|---|---|---|
| 1 | 50 | 60 | 75 |
| 2 | 25 | 30 | 40 |
| 3–4 | 20 | 25 | 30 |
| 5–6 | 15 | 20 | 25 |
| 7–8 | 12,5 | 15 | 20 |
| 9–10 | 10 | 12,5 | 15 |
| 11–12 | 7,5 | 10 | 12,5 |
| 13–14 | 6 | 7,5 | 10 |
| 15–16 | 5 | 5 | 7,5 |
| 17–18 | 5 | 5 | 7,5 |
| 19–20 | 5 | 5 | 5 |
| 21–22 | 5 | 5 | 5 |
| 23–52 | 5 | 5 | 5 |
| >52 | Individuell | Individuell | Individuell |
Cyclophosphamid: Alter und Nierenfunktion
DGRh 2025: i.v.-Pulsdosis
| Alter | Kreatinin <300 µmol/l | Kreatinin 300–500 µmol/l |
|---|---|---|
| <60 Jahre | 15 mg/kg | 12,5 mg/kg |
| 60–70 Jahre | 12,5 mg/kg | 10 mg/kg |
| >70 Jahre | 10 mg/kg | 7,5 mg/kg |
- Kreatinin >500 µmol/l: individuelles Zentrumsschema
- Weitere Dosisanpassung: Nadir und Toxizität
Quellen und Links
- EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Hellmich et al.; Ann Rheum Dis 2024;83:30–47. Europäische Therapiestrategie; frühere Avacopan-Empfehlung regulatorisch überholt.
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)–Associated Vasculitis. Kidney Int 2024;105(3S):S71–S116. Renale Ergänzungen; frühere Avacopan-Empfehlung regulatorisch überholt.
- DGRh/AWMF S3: Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden, AWMF 060-012, Version 1.1. Deutsche Empfehlungen; bereitgestellte Zeitschriftenfassung 2025.