ANCA-assoziierte Vaskulitis

Basisdiagnostik

• BB/Diff, CRP/BSG, Kreatinin/eGFR, Leberwerte

• Urinstatus, Urinsediment (dysmorphe Erythrozyten/Erythrozytenzylinder), Protein/Kreatinin-Ratio

• PR3-ANCA und MPO-ANCA mittels antigenspezifischem Immunoassay

• Bei weiter bestehendem klinischem Verdacht trotz negativer PR3-/MPO-ANCA: alternativer Immunoassay und/oder indirekte Immunfluoreszenz, ein negativer ANCA schließt eine ANCA assoziierte Vaskulitis nicht aus.

• Anti-GBM-Antikörper bei rasch progredienter Glomerulonephritis/alveolärer Hämorrhagie; Doppelpositivität mit Konsequenz für Prognose und Plasmaaustausch

• Thoraxbildgebung: Röntgen-Thorax oder CT Thorax

• Lufu inkl. Bodyplethysmographie und DLCO

• Bei palpabler Purpura, Ulzera, Papeln, Nekrosen, Livedo oder subkutanen Knoten: Hautbiopsie

• Bei V. a. Mononeuritis multiplex/Polyneuropathie: ENG/EMG, ggf. Nerv-/Muskelbiopsie

• Biopsie aus klinisch betroffenem Organ, wenn möglich; bei organ-/lebensbedrohlicher Erkrankung Therapie nicht durch ausstehende Histologie verzögern

GPA

• PR3-ANCA bei ca. 84–85 %

• HNO: blutig-borkige Rhinitis, Ulzera, Sinusitis, Otitis/Mastoiditis, Septumperforation, Sattelnase, Geruchsstörung, Hörminderung, subglottische Stenose

• MRT NNH/Orbitae initial; CT bei therapierelevanter knöcherner Destruktion

• HRCT Thorax

• Audiometrie bei Hörminderung

• Bei V. a. alveoläre Hämorrhagie/pulmonale Infektion: Bronchoskopie + BAL

• Bei V. a. Glomerulonephritis: Nierenbiopsie

• Augenarzt bei Rötung, Schmerz, Protrusio oder Visusminderung (Episkleritis, Skleritis, orbitale Raumforderung)

• Kraniales MRT bei Kopfschmerz, Hirnnervenausfällen oder V. a. Pachymeningitis

MPA

• MPO-ANCA bei ca. 75–97 %

• ILD/Lungenfibrose häufig (ca. 17–46 %); bei Verdacht CT/HRCT Thorax

• Bei V. a. alveoläre Hämorrhagie/pulmonale Infektion: Bronchoskopie + BAL

• Bei V. a. Glomerulonephritis: Nierenbiopsie

EGPA

• Eosinophilie: höchsten dokumentierten Wert berücksichtigen; ≥1.000/µl im ACR/EULAR-Score, unbehandelt meist >1.500/µl

• Asthma, chronische Rhinosinusitis/Polyposis nasi

• Eosinophile pulmonale Infiltrate, eosinophile Pneumonie

• HNO – Schleimhautbiopsie zur Diagnosesicherung meist nicht zielführend; typischerweise polypöse Rhinosinusitis mit interstitieller Eosinophilie

• Bei pulmonaler Manifestation: CT Thorax, Lufu/DLCO

• EKG, Echokardiographie, Troponin, NT-proBNP

• Bei auffälligem kardialem Screening/V. a. kardiale Beteiligung: Kardio-MRT

• Bei Mononeuritis multiplex: ENG/EMG, ggf. Nerv-/Muskelbiopsie

• Bei V. a. Glomerulonephritis: Nierenbiopsie

• ANCA-Status stratifiziert den Phänotyp: ANCA-positive, meist MPO-positive Verläufe häufiger mit Glomerulonephritis und Neuropathie; ANCA-negative häufiger mit kardialer Beteiligung und pulmonalen Infiltraten, aber kein sicherer Einfluss auf Therapieansprechen

• Kardiale Beteiligung prognostisch ungünstig und Bestandteil des Five Factor Score

Ausschlussdiagnosen

• Infektiöse Endokarditis – kann ANCA-positiv sein und Glomerulonephritis, Purpura und Konstitutionssymptome imitieren

• Kokain-/levamisolassoziierte Mittelgesichtsdestruktion – wichtige Differenzialdiagnose der destruierenden GPA; HLE-ANCA besonders hinweisend, PR3-ANCA bzw. HLE-/PR3-Doppelpositivität möglich

• Medikamenteninduzierte ANCA-Vaskulitis – u. a. Propylthiouracil, Hydralazin, Minocyclin, Levamisol

• Anti-GBM-Erkrankung, IgG4-assoziierte Erkrankung, Sarkoidose, Lymphome und andere Malignome, Cholesterinembolie-Syndrom

Vor Immunsuppression

• HBsAg, Anti-HBc, Anti-HCV, HIV-Serologie, IGRA

• Quantitative Immunglobuline, insbesondere IgG vor Rituximab; unter Rituximab vor jedem weiteren Zyklus

• Impfstatus prüfen, erforderliche Totimpfungen möglichst vor intensiver Immunsuppression

• Vor Cyclophosphamid: Schwangerschaft ausschließen, Fertilitätserhalt besprechen

Klassifikationskriterien

Cave: ACR/EULAR-Kriterien erst anwenden, wenn eine Vaskulitis kleiner oder mittelgroßer Gefäße gestellt wurde und relevante Mimics ausgeschlossen sind.

Klassifikationskriterienrechner

GPA/MPA

Organ-/lebensbedrohend

• Glukokortikoide + Rituximab oder Cyclophosphamid

• Rituximab 375 mg/m² i.v. Woche 0,1,2,3

• alternativ 1 g i.v. Tag 1 und 15 (Off-Label-Dosierung)

• Rezidiv: Rituximab bevorzugt

• Cyclophosphamid 15 mg/kg i.v. Woche 0, 2, 4, dann alle 3 Wochen bis Remission; max. 1,2 g/Puls, max. 10 Pulse (CYCLOPS), Anpassung an Alter, Nierenfunktion, Nadir

• bei MPA Off-Label

• Glukokortikoide nach reduziertem PEXIVAS-Schema

• Tag 1–3 bei schwerer Erkrankung: Methylprednisolon i.v. kumulativ 1–3 g; Evidenz begrenzt.

• Orales Prednisolon, Reduktion alle 2 Wochen ab Woche 3:

• <50 kg: 50 mg → 25 → 20 → 15 → 12,5 → 10 → 7,5 → 6 → 5 mg ab Woche 15

• 50–75 kg: 60 mg → 30 → 25 → 20 → 15 → 12,5 → 10 → 7,5 → 5 mg ab Woche 15

• >75 kg: 75 mg → 40 → 30 → 25 → 20 → 15 → 12,5 → 10 → 7,5 → 5 mg ab Woche 19

• 5 mg/d bis Woche 52, danach individuell

Nicht organ-/lebensbedrohend

• DGRh: MTX oder RTX, MMF Alternative · EULAR: RTX bevorzugt, MTX/MMF Alternativen

• Rituximab 375 mg/m² i.v. Woche 0,1,2,3 + Glukokortikoide

• Prednisolon initial ggf. 0,5 mg/kg/d

• Zulassung: schwere aktive GPA/MPA; ggf. Off-Label

• MTX 15 → 20–25 mg/Woche p.o./s.c. + Glukokortikoide (Off-Label)

• RCT-Evidenz überwiegend GPA; EULAR-Supplementtabelle: Induktion nur GPA

• GC langsamer reduzieren als unter RTX/CYC (NORAM: 1 mg/kg/d → 15 mg/d bis Monat 3); keine Evidenz für PEXIVAS-Schema

• Mycophenolat-Mofetil 2–3 g/d (Off-Label); bei PR3-ANCA zurückhaltend (höhere Rezidivrate)

Remissionserhaltung

• Rituximab bevorzugt

• 500 mg i.v. alle 6 Monate

• Fachinformation: initial 500 mg Tag 1 und 15, dann alle 6 Monate

• nach RTX-Induktion frühestens 16 Wochen nach letzter Gabe

• nach anderer Induktion innerhalb 4 Wochen nach Remission

• MAINRITSAN-I Post-hoc: zweite Initialinfusion evtl. entbehrlich (Off-Label)

• Alternativen: Azathioprin 2 mg/kg/d, max. 200 mg/d (Off-Label) · MTX 15–25 mg/Woche (Off-Label)

• Reserve: MMF 2 g/d (Off-Label)· Leflunomid 20–30 mg/d bei GPA (Off-Label)

• Dauer: DGRh RTX ≥36 Monate, konventionell ≥48 Monate · EULAR 24–48 Monate, länger bei erhöhtem Rezidivrisiko

• Rezidivrisiko ↑: GPA, PR3-ANCA, persistierende ANCA-Positivität/Serokonversion, B-Zell-Repopulation <12 Monate nach RTX, persistierende Hämaturie, Respirationstraktbeteiligung

Rezidiv/refraktär

• Rezidiv: Reinduktion nach Schweregrad, Rituximab bevorzugt

• CYC-refraktär → Rituximab · RTX-refraktär → Cyclophosphamid

• Vor Eskalation: Diagnose, Aktivität, Infektion, Organschaden überprüfen

• Refraktäre AAV an AAV-erfahrenem Zentrum

• Therapieänderung nach strukturierter klinischer Beurteilung, nicht nach ANCA-Titer oder CD19 allein

Schwere Nierenbeteiligung / Plasmaaustausch

• Aktive Glomerulonephritis mit Kreatinin >300 µmol/l (>3,4 mg/dl): Plasmaaustausch erwägen

• senkt terminale Niereninsuffizienz nach 12 Monaten, kein Mortalitätsvorteil, Effekt über 3 Jahre abnehmend, eine zusätzliche schwere Infektion pro 14 Behandelte

• EULAR: kein routinemäßiger Plasmaaustausch bei alveolärer Hämorrhagie; bei isolierter Hämorrhagie Evidenz weder dafür noch dagegen

• KDIGO: auch bei Dialysepflicht, rasch steigendem Kreatinin, alveolärer Hämorrhagie mit Hypoxämie

• ANCA + Anti-GBM: Plasmaaustausch

• Kreatinin >4 mg/dl: Evidenz für RTX + GC allein begrenzt, aber möglich; CYC + GC oder RTX + CYC erwägen

• Historische Option: Avacopan (Zulassung wiederrufen)

• Bei Nierenbeteiligung Nephroprotektion zusätzlich zur Immunsupression bedenken - Siehe Nierenprotektion

EGPA

Organ-/lebensbedrohend

• Hochdosierte Glukokortikoide + Cyclophosphamid; Rituximab als Alternative

• Prednisolon initial 1 mg/kg/d, max. 80 mg/d

• ggf. initialer Bolus, z. B. Methylprednisolon 15 mg/kg i.v. × 3 Tage

• Cyclophosphamid (Off-Label)

• DGRh analog CYCLOPS: 15 mg/kg, max. 1,2 g/Puls, Woche 0,2,4, dann alle 3 Wochen, i.d.R., 6 Pulse

• EULAR analog REOVAS : 600 mg/m² Tag 1, 15, 29, dann 500 mg/m²

• Rituximab 1 g i.v. Tag 1 und 15 (Off-Label)

• Evidenz schwächer als bei GPA/MPA; Nicht überlegen gegenüber konventioneller Strategie. Ggf. zur Toxizitätsvermeidung.

• Kein Plasmaaustausch

• Mepolizumab/Benralizumab nicht als Ersatz für CYC/RTX zur Induktion

Nicht organ-/lebensbedrohend

• Glukokortikoid-Monotherapie, initial 1 mg/kg/d, max. 80 mg/d

• Reduktionsziel 7,5 mg/d nach 3 Monaten, alternativ 5 mg/d nach 3 Monaten (analog PEXIVAS);

• Keine routinemäßige zusätzliche Immunsuppression (Azathioprin additiv ohne Vorteil)

• Asthma und HNO konsequent mitbehandeln – Exazerbationen erhöhen GC-Bedarf, verlängern Ausschleichen

Rezidivierend/refraktär, nicht organ-/lebensbedrohend

• Mepolizumab 300 mg s.c. alle 4 Wochen + Glukokortikoide

• Cave: EGPA-Dosis 300 mg, nicht Asthma-Dosis 100 mg

• Benralizumab 30 mg s.c. alle 4 Wochen (EU-Zulassung 10/2024, nach EULAR 2022; MANDARA: Nichtunterlegenheit gegenüber Mepolizumab)

• Asthma und chronische Rhinosinusitis mit Polyposis nasi inhalativ/topisch mitbehandeln, interdisziplinär mit Pneumologie und HNO

Refraktär, organ-/lebensbedrohend

• CYC-refraktär → Rituximab (Off-Label) · RTX-refraktär → Cyclophosphamid (Off-Label)

• Interdisziplinäres Zentrum mit Vaskulitisexpertise

Remissionserhaltung

• Keine etablierte Rangfolge

• Nach Induktion mit Mepolizumab oder Benralizumab: Fortführung in gleicher Dosis

• Nach CYC/RTX:

• MTX 15–25 mg/Woche (Off-Label) · Azathioprin 2 mg/kg/d, max. 200 mg/d (Off-Label)

• Mepolizumab 300 mg s.c. alle 4 Wochen bzw. Benralizumab 30 mg s.c. alle 4 Wochen (Off-Label)

• Rituximab (Off-Label) – nur Beobachtungsdaten, kein standardisiertes Schema

• Dauer individuell, keine evidenzbasierte Festlegung

Supportive Therapie (alle AAV)

• PJP-Prophylaxe: Cotrimoxazol 960 mg 3×/Woche oder 480 mg tgl.

• bei CYC, RTX-Induktion, Prednisolon >15 mg/d über >4 Wochen (EULAR: ≥30 mg/d)

• Risikofaktor: Lymphopenie <800/µl

• Dauer: ca. 3 Monate nach CYC, 6 Monate nach RTX; länger bei Lymphopenie/Hypogammaglobulinämie

• eGFR <30 ml/min: Dosis anpassen

• Alternativen: Atovaquon 1500 mg/d · Dapson 100 mg/d (vorher G6PD) · Pentamidin 300 mg inhalativ monatlich

Therapieziel / Krankheitsstatus

• Remission – keine Zeichen aktiver AAV, mit oder ohne Immunsuppressionpersistierende serologische, laborchemische oder bildgebende Residualbefunde schließen eine Remission nicht ausBei EGPA DGRh: Zusätzlich ≥7,5mg/d Prednisolon sinnvoll.

• Anhaltende Remission – Remission über einen definierten Zeitraum

• Therapieansprechen – ≥50 % Reduktion der Krankheitsaktivität, keine neuen Manifestationen

• Rezidiv – erneute aktive AAV nach Remission

• Refraktär – persistierende, zunehmende oder erneut progrediente Aktivität trotz adäquater Induktionzuvor ausschließen: Infektion, Organschaden, Therapiekomplikationen, Komorbiditäten

Verlaufskontrollen – alle AAV

• Strukturierte klinische Aktivitätsbeurteilung, ggf. BVAS (Aktivität) und VDI (irreversibler Schaden)

• ENTAS als spezialisiertes Instrument bei HNO-Beteiligung

• BB/Diff, CRP/BSG, Kreatinin/eGFRCRP/BSG bei aktiver Vaskulitis häufig erhöht, unter Therapie nicht immer, nicht krankheitsspezifisch

• Urinstatus, Urinsediment, Protein/Kreatinin-Ratio

• Initial betroffene Organe gezielt nachverfolgen

• Abgrenzung aktive Vaskulitis ↔ irreversibler Organschaden ↔ Infektion ↔ Therapietoxizität

• PR3-/MPO-ANCA im Verlauf möglich – nicht allein titergesteuert therapieren

• PR3-ANCA: erhöhtes Rezidivrisiko bei der Planung der Remissionserhaltung berücksichtigen

• CD19+-B-Zellen unter Rituximab ggf. ergänzend – nicht allein nach Repopulation entscheiden

• Keine leitlinienbasierten Standardintervalle – Frequenz nach Aktivität, Organbeteiligung, Therapie

Nierenbeteiligung

• Kreatinin/eGFR, Urinstatus/-sediment, Protein/Kreatinin-Ratio

• Wiederauftretende glomeruläre Hämaturie nach Rückbildung → Rezidivverdacht

• Persistierende Hämaturie/Proteinurie ≠ automatisch aktive Vaskulitis – chronischen Schaden bedenken

• Erneute Nierenbiopsie bei unklarem Verlauf, fehlendem Ansprechen oder Diskrepanz Klinik/LaborAbgrenzung Aktivität ↔ Schaden ↔ Alternativdiagnoseinsbesondere wenn das Ergebnis die Immunsuppression ändern würde

• Bei residueller Nierenschädigung → siehe Nephroprotektion

GPA

• Bei bekannter subglottischer oder bronchialer Stenose: klinische und ggf. endoskopische Verlaufskontrolle

EGPA

• Eosinophile

• Asthmaaktivität

• Chronische Rhinosinusitis/Polyposis nasi

• Initial betroffene Organe gezielt nachverfolgen

• Kardiale Beteiligung oder erneuter Verdacht: EKG, Echokardiographie, Troponin/NT-proBNP, ggf. Kardio-MRTkardiales Basisscreening bei Diagnosestellung siehe Diagnostik

• Neuropathie: klinischer Verlauf, ggf. ENG/EMG

• Nicht allein nach ANCA-Status therapieren

Therapiesicherheit

Rituximab

• Hepatitis B ausschließen (HBsAg + Anti HBc + Anti HBs) und ggf. antivirale Prophylaxe bzw. impfen - Lebensbedrohliche Reaktivierungen möglich!

• (Latente) Tuberkulose Screening

• Impfungen vervollständigen, wenn möglich. Alle notwendigen Impfungen können simultan verabreicht werden.

• BB/Diff und IgG vor jedem Zyklus, zusätzlich bei Infekten

• Leukopenie bereits innerhalb der ersten 4 Wochen möglich; zusätzlich spät auftretende Neutropenie (>4 Wochen nach Gabe) beachten

• IgG nach Therapieende weiter kontrollieren; kein festes Leitlinienintervall

• Substitution 0,2–0,4 g/kg alle 3–4 Wochen bei pathologischer Infektanfälligkeit und IgG <4 g/l oder fehlendem Impfansprechen; Komorbiditäten wie Bronchiektasen einbeziehen

Cyclophosphamid

• Leukozyten am Nadir, Tag 8–14 nach Infusion, zusätzlich vor dem nächsten Puls

• CYCLOPS-orientierte Staffel: Folgepuls −20 % bei Nadir 2–3 × 10⁹/l, −40 % bei 1–2 × 10⁹/lS3 selbst: Dosisreduktion gemäß Fachinformation

• IgG-Kontrollen

• Urinstatus über die gesamte Nachbeobachtung – Blasenkarzinomrisiko

• Kumulative Dosis dokumentieren

• vor Beginn Fertilitätsberatung, ggf. Kryokonservierung oder GnRH-Analoga; sichere Kontrazeption

• Hydratation, MESNA nach Dosis und lokalem Protokoll

• Urinkontrollen langfristig; nichtglomeruläre Hämaturie urologisch abklären

• erhöhtes Langzeit-Malignomrisiko (Urothelkarzinom, hämatologische Neoplasien)

Glukokortikoide · Blutdruck, Gewicht, Glukosestoffwechsel, Infektionen, Frakturrisiko, Augenkomplikationen – abhängig von Dosis und Dauer

Cave: Unter immunsuppressiver Therapie können Zytopenien aller drei Zellreihen auftreten; Leukopenien sind unabhängiger Mortalitätsrisikofaktor bei AAV

Langzeitfolgen / Komorbiditäten

• Infektionen

• Glukosestoffwechsel unter Glukokortikoiden

• Osteoporose – Frakturrisiko nach GIOP-Empfehlungen, Vitamin D und Kalzium, bei Risiko spezifische Therapie

• Chronische Niereninsuffizienz – siehe Nephroprotektion

• Malignomrisiko insbesondere nach Cyclophosphamid – in neueren Daten führend der nichtmelanotische Hautkrebs; Krebsvorsorge einschließlich dermatologischer Untersuchung nach Alter, Geschlecht und familiärem Risikoprofil

• Weitere therapieassoziierte Komorbiditäten regelmäßig erfassen

Impfungen nach STIKO bei Immundefizienz

• Lebendimpfstoffe unter relevanter Immunsuppression in der Regel vermeiden

• Impfansprechen unter RTX deutlich reduziert

• Pneumokokken, Varizella Zoster (jetzt bereits ab 18 Jahren von der Krankenkasse übernommen), Grippe, COVID-19, Hepatitis B

• Bei persistierender Nierenschädigung nach Remissionsinduktion: Aktive Glomerulonephritis ausschließen

• — persistierende Proteinurie oder Hämaturie allein beweisen aber keine Krankheitsaktivität

• Bei neu aufgetretener oder zunehmender Proteinurie, Hämaturie oder Funktionsverschlechterung Aktivitätsdiagnostik, bei Unsicherheit erneute Nierenbiopsie

• Immunsuppression und Nephroprotektion schließen sich nicht aus

Risikostratifizierung hier über UACR (Albumin/Kreatinin-Ratio) nach KDIGO, nicht über die Protein/Kreatinin-Ratio des AAV-Monitorings.

RAAS-Blockade (Basis)

• Indikation nach KDIGO 2024A3 (UACR >300 mg/g) ohne Diabetes: empfohlen (1B)A2 (30–300 mg/g) ohne Diabetes: vorgeschlagen (2C)A2 oder A3 mit Diabetes: empfohlen (1B)

• ACE-Hemmer oder ARB, auf die höchste tolerierte zugelassene Dosis auftitrieren; Maximaldosis gemäß Fachinformationhäufig verwendete Zieldosen: Ramipril 10 mg/d · Candesartan 32 mg/d · Losartan 100 mg/d · Valsartan 320 mg/d · Telmisartan 80 mg/d

• Keine Kombination ACE-Hemmer + ARB (+ Renininhibitor)

• Blutdruck, Kreatinin und Kalium 2–4 Wochen nach Beginn und nach jeder Dosissteigerung

• Kreatininanstieg >30 % in 4 Wochen → Ursachen abklären (Volumenmangel, NSAR, Diuretika, Nierenarterienstenose, andere AKI-Ursache) und RAAS-Blockade neu bewerten

• Hyperkaliämie primär behandeln (Diät, Diuretika, Kaliumbinder), nicht reflexhaft reduzieren

• Dosisreduktion oder Absetzen bei: symptomatischer Hypotonie · unkontrollierter Hyperkaliämie trotz Therapie · zur Linderung urämischer Symptome bei eGFR <15 ml/min

• Fortführen auch bei eGFR <30 ml/min

SGLT2-Inhibitoren

• Dapagliflozin 10 mg 1×/d oder Empagliflozin 10 mg 1×/d — keine Titration

• Indikation nach KDIGO 2024:eGFR ≥20 ml/min und UACR ≥200 mg/g — unabhängig vom Diabetes (1A)Herzinsuffizienz, unabhängig von der Albuminurie (1A)eGFR 20–45 ml/min mit UACR <200 mg/g (2B)Typ-2-Diabetes mit CKD und eGFR ≥20 (1A)

• Nach Beginn fortführen auch bei eGFR <20, solange verträglich und keine Nierenersatztherapie

• Reversibler initialer eGFR-Abfall erwartbar, allein meist kein Absetzgrund; bei ungewöhnlich starkem Abfall Volumenmangel und Hypotonie prüfen

• Keine zusätzliche Änderung der üblichen CKD-Laborkontrollen allein wegen des SGLT2-Inhibitors

• Hypoglykämierisiko ohne Insulin oder Sulfonylharnstoff sehr gering

• Schleifendiuretikum ggf. reduzieren

• Pausieren bei längerem Fasten, Operation, kritischer Erkrankung

• Cave unter Immunsuppression: genitale Mykosen; euglykämische Ketoazidose

• Keine belastbare AAV-spezifische randomisierte EvidenzDAPA-CKD schloss ANCA-Vaskulitis und Lupusnephritis ausdrücklich ausEMPA-KIDNEY schloss nur die polyzystische Nierenerkrankung als Diagnose aus, jedoch Patienten mit i.v. Immunsuppression in den letzten 3 Monaten oder unter hochdosiertem Prednisolonin der Subanalyse nach primärer Nierenerkrankung war der Effekt über die Grunderkrankungen hinweg konsistentAnwendung bei residueller AAV-CKD nach allgemeinen CKD-Kriterien, bei kontrollierter Vaskulitis

Finerenon

• Für die CKD-Nephroprotektion: Typ-2-Diabetes, eGFR >25 ml/min, normales Kalium, persistierende Albuminurie trotz maximal tolerierter RAAS-Blockade (KDIGO 2A)

• Dosis in dieser Indikation: eGFR ≥60 → 20 mg 1×/d · eGFR 25 bis <60 → Start 10 mg 1×/d, Steigerung auf 20 mg

• Zusätzliche EU-Zulassung bei symptomatischer Herzinsuffizienz mit LVEF ≥40 % — dort abweichende Dosierung bis 40 mg

• Kalium vor Beginn und nach 4 Wochen sowie nach jeder Dosisänderung; Grenzwerte und Anpassung gemäß Fachinformation

• Nicht beginnen bei eGFR <25

• Kontraindiziert mit starken CYP3A4-Inhibitoren (Itraconazol, Ketoconazol, Clarithromycin, Ritonavir); kein Grapefruitsaft

Blutdruck und Lipide

• Bei Hypertonie und CKD: systolisch <120 mmHg, wenn toleriert, bei standardisierter Praxismessungein Routine-Praxiswert entspricht nicht der standardisierten MessungIndividualisierung bei Orthostase, Sturzrisiko, Frailty, symptomatischer Hypotonie

• Bei Albuminurie ACE-Hemmer/ARB als Erstlinie; sonst zusätzlich Kalziumantagonist oder Diuretikum

• Lipidtherapie nach CKD- und kardiovaskulären Präventionsempfehlungen; CKD als eigenständigen Risikofaktor werten

Allgemeine Maßnahmen

• Sick-Day-Regeln: bei akuter Erkrankung mit relevantem Volumenmangel, anhaltendem Erbrechen oder Durchfall, deutlich reduzierter Trinkmenge oder hämodynamischer Instabilität Pausierung von RAAS-Blocker, Diuretika, SGLT2-Inhibitor, Metformin und NSAR individuell prüfenZeitpunkt für den Wiederbeginn festlegen – das Nicht-Wiederansetzen ist das größere Risiko

• Chronische oder unüberwachte NSAR-Einnahme vermeiden

• Natrium <2 g/d (≈5 g Kochsalz)

• Eiweiß 0,8 g/kg/d bei CKD G3–G5 ohne Dialyse — bei GC-Therapie, Sarkopenie oder Frailty höhere Protein- und Kalorienziele

• Nephrotoxin-Stewardship; Kontrastmittel und Aminoglykoside kritisch prüfen

• Impfungen, Azidose, Anämie, CKD-MBD, Hyperkaliämie mitbehandeln

• Nephrologische Mitbetreuung bei eGFR <30 ml/min, progredienter Albuminurie, unklarer Ursache, rascher Progression oder anhaltendem GFR-Abfall unter RAAS-Blocker/SGLT2-InhibitorFünf-Jahres-Nierenversagensrisiko ≈3–5 % als zusätzliches ÜberweisungskriteriumZwei-Jahres-Risiko >10 % → strukturierte multidisziplinäre CKD-Versorgung

Cave – Interaktionen bei AAV

• Cotrimoxazol zur PJP-Prophylaxe erhöht das Hyperkaliämierisiko unter RAAS-Blockade und Finerenon → Kalium und Kreatinin kurz nach Beginn der Prophylaxe kontrollieren

• ACE-Hemmer und ARB in der Schwangerschaft kontraindiziert; SGLT2-Inhibitoren und Finerenon in der Schwangerschaft nicht anwenden — bei Frauen im gebärfähigen Alter mit Kontrazeption und Familienplanung abstimmen

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1–S87. doi:10.1016/j.kint.2020.11.003