ANCA-Vaskulitiden EGPA

Grundlagen: EULAR 2022 · DGRh 2025

Ergänzend: ACR/EULAR-EGPA-Klassifikationskriterien 2022 · DGRh Wechselwirkung 2023 · STIKO 2026

Diagnostik: Asthma, Rhinosinusitis/Nasenpolypen, Eosinophilie; Mononeuritis multiplex, pulmonale Infiltrate, kardiale Beteiligung; MPO-ANCA teilweise positiv

Therapiebeginn: nicht organbedrohend, neu diagnostiziert → Prednisolon; organ-/lebensbedrohend → GK + Cyclophosphamid (Off-Label), alternativ Rituximab (Off-Label)

Unzureichende Wirksamkeit: rezidivierend/refraktär ohne Organbedrohung → Mepolizumab; Benralizumab als ergänzende zugelassene Option, DGRh 2025

Unzureichende Wirksamkeit: organ-/lebensbedrohend, refraktär → Cyclophosphamid (Off-Label) ↔︎ Rituximab (Off-Label) im Zentrum

Deeskalation: GK-Zieldosis 5–7,5 mg/d Prednisolon nach 12 Wochen; bei Remission <5 mg/d bzw. Absetzen; nach Mepolizumab-Induktion Mepolizumab fortführen; nach CYC/RTX → Mepolizumab, MTX (Off-Label), Azathioprin (Off-Label) oder Rituximab (Off-Label); Erhaltungsdauer individuell, keine feste Mindestdauer

• Klinik: Asthma, Rhinosinusitis/Nasenpolypen; Mononeuritis multiplex, pulmonale Infiltrate, kardiale Beteiligung
• Labor: Eosinophilie; MPO-/PR3-ANCA; Kreatinin/eGFR, Urinsediment, Proteinurie
• Herz: EKG, Echokardiografie, Troponin/NT-proBNP; kardiales MRT bei Verdacht

• BB/Differenzialblutbild, maximale dokumentierte Eosinophilenzahl; CRP/BSG, Kreatinin/eGFR, Urinsediment/UPCR
• Hochwertige antigenspezifische PR3-/MPO-Immunoassays; cANCA/pANCA als Immunfluoreszenzmuster
• HNO, Lunge, Herz, Niere, Haut, Augen und Nervensystem; CT Thorax und weitere Bildgebung nach Organbefund
• Auch klinisch stumme Herzbeteiligung suchen; EKG, Echokardiografie, Troponin/NT-proBNP, ggf. kardiales MRT
• Biopsie eines betroffenen Organs; Organ-/Lebensbedrohung → Therapiebeginn ohne Warten auf Histologie
• Differenzialdiagnosen: parasitäre/andere Infektionen, hämatologische/eosinophile Erkrankungen, Malignität, Arzneimittelreaktion, andere Vaskulitiden

• Klinische Diagnose einer Klein-/Mittelgefäßvaskulitis; Ausschluss von Mimics
• Im Verlauf dokumentierte Items; keine Beschränkung auf den aktuellen Befund unter Therapie

Item: Punkte

Maximale dokumentierte Eosinophilenzahl im Blut ≥1 × 10⁹/l: +5

Obstruktive Atemwegserkrankung: +3

Nasenpolypen: +3

cANCA oder PR3-ANCA positiv: −3

Extravaskuläre, überwiegend eosinophile Entzündung in der Histologie: +2

Mononeuritis multiplex oder motorische Neuropathie ohne radikuläre Ursache: +1

Hämaturie: −1

≥6 Punkte → EGPA klassifiziert, sofern die gemeinsamen Voraussetzungen erfüllt sind. MPO-ANCA-Positivität bringt im EGPA-Modell keine zusätzlichen Punkte.

Therapiebeginn: nicht organbedrohend, neu diagnostiziert → Prednisolon; organ-/lebensbedrohend → GK + Cyclophosphamid (Off-Label), alternativ Rituximab (Off-Label)

Unzureichende Wirksamkeit: rezidivierend/refraktär ohne Organbedrohung → Mepolizumab; Benralizumab als ergänzende zugelassene Option, DGRh 2025

Unzureichende Wirksamkeit: organ-/lebensbedrohend, refraktär → Cyclophosphamid (Off-Label) ↔︎ Rituximab (Off-Label) im Zentrum

Deeskalation: GK-Zieldosis 5–7,5 mg/d Prednisolon nach 12 Wochen; bei Remission <5 mg/d bzw. Absetzen; nach Mepolizumab-Induktion Mepolizumab fortführen; nach CYC/RTX → Mepolizumab, MTX (Off-Label), Azathioprin (Off-Label) oder Rituximab (Off-Label); Erhaltungsdauer individuell, keine feste Mindestdauer

• Nicht organbedrohend, neu diagnostiziert: zunächst Glukokortikoide
• Organ-/lebensbedrohend: GK + Cyclophosphamid (Off-Label); alternativ Rituximab (Off-Label)
• Asthma/CRSwNP: lokale/inhalative Therapie optimieren

Glukokortikoide (GK) · Prednisolon, Methylprednisolon · Therapiebeginn

• Prednisolon: initial 1 mg/kg p.o. täglich; bei nicht organbedrohender Erstmanifestation maximal 80 mg/d
• Organbedrohung: ggf. Methylprednisolon 15 mg/kg i.v. täglich für 3 Tage
• Reduktion: 5–7,5 mg/d Prednisolon nach 12 Wochen; bei Kontrolle weitere Reduktion

Cyclophosphamid · Therapiebeginn bei Organbedrohung · (Off-Label)

Cave: Fertilitätsschädigung; hämorrhagische Zystitis

• • Cyclophosphamid i.v.: 15 mg/kg pro Puls, maximal 1,2 g; erste 3 Pulse alle 2 Wochen, danach alle 3 Wochen; meist 6 Pulse bei Ansprechen; (Off-Label)
  • Cyclophosphamid p.o., alternativ: 2 mg/kg täglich, meist etwa 3 Monate; (Off-Label)
  • Dosisanpassung: Alter, Nierenfunktion und Nadir; Mesna/Hydrierung: Begleitprophylaxe

Rituximab · Alternative bei Organbedrohung / Erhaltung · (Off-Label)

Cave: HBV-Reaktivierung; schwere Hypogammaglobulinämie

• • Rituximab – Induktion: 375 mg/m² i.v. einmal wöchentlich ×4; alternativ 1.000 mg i.v. Tag 1 und 15; (Off-Label)
  • Erhaltung: wiederholte Gabe nach klinischem Verlauf; (Off-Label)

• Rezidivierend/refraktär ohne Organbedrohung: Mepolizumab – EULAR 2022 / DGRh 2025
• Benralizumab: ergänzende zugelassene Option; DGRh 2025: refraktärer Verlauf mit Asthma-/HNO-Aktivität oder hohem GK-Bedarf; EU-Zulassung 2024
• Organ-/lebensbedrohend, refraktär: Zentrum; Cyclophosphamid (Off-Label) ↔︎ Rituximab (Off-Label)
• MANDARA 2024: Nichtunterlegenheit von Benralizumab gegenüber Mepolizumab

IL-5i / IL-5Ri · Mepolizumab; Benralizumab (ergänzende Option) · Rezidiv / refraktärer Verlauf ohne Organbedrohung

• Mepolizumab: 300 mg s.c. alle 4 Wochen; rezidivierende/refraktäre EGPA; Add-on
• Benralizumab: 30 mg s.c. alle 4 Wochen; rezidivierende/refraktäre EGPA; Add-on; ergänzende Option, DGRh 2025

• Nach Mepolizumab-Induktion: Mepolizumab fortführen
• Nach CYC-/RTX-Induktion: Mepolizumab, MTX (Off-Label), Azathioprin (Off-Label) oder Rituximab (Off-Label) nach Verlauf
• GK: nach 12 Wochen 5–7,5 mg/d Prednisolon; in Remission <5 mg/d bzw. Absetzen; unter Mepolizumab ggf. schnellere Reduktion
• Nach alleiniger GK-Induktion: niedrig dosierte Fortführung, ggf. Absetzen mit therapiefreier Beobachtung
• Erhaltungsdauer: individuell; DGRh 2025: keine durch Studien belegte feste Mindestdauer
• Rezidiv: erneute Induktion nach Organbedrohung

Methotrexat (MTX) · Remissionserhaltung · Alternative · (Off-Label)

Cave: CrCl <30 ml/min: KI

• • Methotrexat (MTX): initial 15 mg p.o./s.c. einmal wöchentlich → 20–25 mg/Woche; (Off-Label)
  • Folsäure: Supplementation zu MTX
  • DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
  • DGRh Wechselwirkung 2023: unter Penicillinen MTX pausieren; Metamizol und Probenecid meiden; weitere Interaktionen
  • Nierenfunktion – DGRh Wechselwirkung 2023: bei GFR ≤45 ml/min von MTX abraten; FI: CrCl 30–59 ml/min → 50 % der Dosis, <30 ml/min → kontraindiziert; Dosisanpassung

Azathioprin · Remissionserhaltung · Alternative · (Off-Label)

Cave: Xanthinoxidasehemmer → verstärkte Thiopurinwirkung / schwere Myelosuppression

• • Azathioprin: 2 mg/kg p.o. täglich; Remissionserhaltung; (Off-Label)
  • Allopurinol/Oxipurinol/Thiopurinol: Azathioprin auf 25 % der Ausgangsdosis reduzieren; engmaschiges Blutbild
  • Febuxostat: Kombination nicht empfohlen

PJP-Prophylaxe · Trimethoprim/Sulfamethoxazol · Unter RTX / CYC / relevanter GK-Exposition

• Trimethoprim/Sulfamethoxazol: 160/800 mg p.o. dreimal wöchentlich oder 80/400 mg täglich; PJP-Prophylaxe
• Niereninsuffizienz: Dosisanpassung
• DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
• Dauer: etwa 3 Monate nach letzter CYC- bzw. 6 Monate nach letzter RTX-Gabe; bei fortbestehendem Risiko länger

• Klinische Aktivität, Organschaden und Infektion getrennt erfassen; ANCA-/CD19-Verläufe ergänzen die Beurteilung.
• Blutbild, Niere/Urin und organspezifische Parameter engmaschig kontrollieren; unter RTX/CYC zusätzlich IgG.
• PJP-Prophylaxe: DGRh 2025: >15 mg/d Prednisolonäquivalent über >4 Wochen, RTX-Induktion oder CYC
• Impfungen und Fertilität vor intensiver Immunsuppression

• Organaktivität: Asthma/CRSwNP, Lunge, Herz und peripheres Nervensystem; eosinophile und vaskulitische Aktivität getrennt erfassen
• EULAR 2022-Remission: keine klinischen Zeichen/Symptome aktiver AAV, mit oder ohne Immunsuppression.
• DGRh 2025 diskutiert ergänzend die ältere steroidbezogene Definition mit ≤7,5 mg Prednisolon/d. Dies ist eine obere Grenze, keine erforderliche Mindestdosis und keine Empfehlung, Steroide zum Erfüllen der Definition beizubehalten.
• Bei aktiver Erkrankung engmaschig Klinik, Kreatinin/eGFR, Urinsediment/Proteinurie, BB, Entzündungswerte und organspezifische Parameter; BVAS kann Aktivität, VDI bleibenden Schaden strukturiert erfassen.
• ANCA-Titer und CD19 allein steuern weder Eskalation noch RTX-Nachdosierung. Residualschaden und aktive Vaskulitis unterscheiden.
• RTX/CYC: IgG vor und unter wiederholter Behandlung; bei RTX vor jedem Zyklus. Infektionen und mögliche verzögerte Zytopenien beachten.
• Leukozytenkontrolle zum erwarteten Nadir, in der Regel 8–14 Tage nach CYC-Infusion; klinische/weitere Laborkontrollen zusätzlich nach Verlauf.

• EULAR 2022: Trimethoprim/Sulfamethoxazol bei CYC oder RTX; auch bei geplanter GK-Therapie ≥30 mg/d Prednisolonäquivalent über ≥4 Wochen; bei niedrigeren GK-Dosen zusätzliche Risiken berücksichtigen
• DGRh 2025: Trimethoprim/Sulfamethoxazol bei >15 mg/d Prednisolonäquivalent über >4 Wochen, RTX-Induktion oder CYC
• Dauer: etwa 3 Monate nach letzter CYC- bzw. 6 Monate nach letzter RTX-Gabe; bei Lymphopenie, Hypogammaglobulinämie oder weiteren Risiken länger

• Vor intensiver Immunsuppression aktive/latente Infektionen und insbesondere HBV prüfen; weitere Tests einschließlich TB nach Risiko und Substanz.
• Impfstatus aktualisieren; unter RTX reduzierte Impfantwort berücksichtigen. Herpes-zoster-Indikationsimpfung mit adjuvantiertem Totimpfstoff ab 18 Jahren bei den definierten Risikokonstellationen.
• Der entsprechende G-BA-Beschluss gilt seit 13.02.2026; GKV-Anwendung nach Schutzimpfungs-Richtlinie. Weitere Impfungen nach aktueller STIKO 2026, Lebendimpfungen unter relevanter Immunsuppression grundsätzlich gesondert prüfen.
• GC-bedingte Osteoporose-, Stoffwechsel- und kardiovaskuläre Risiken behandeln; Fertilitätsprotektion vor CYC und reproduktionsmedizinische Beratung einplanen.

DGRh 2025: i.v.-Pulsdosis

Alter - Kreatinin <300 µmol/l - Kreatinin 300–500 µmol/l

<60 Jahre - 15 mg/kg - 12,5 mg/kg

60–70 Jahre - 12,5 mg/kg - 10 mg/kg

>70 Jahre - 10 mg/kg - 7,5 mg/kg

• Kreatinin >500 µmol/l: individuelles Zentrumsschema
• Weitere Dosisanpassung: Nadir und Toxizität

EULAR 2022: EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Hellmich et al.; Ann Rheum Dis 2024;83:30–47.

DGRh 2025: Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden. S3-Leitlinie der DGRh und beteiligten Fachgesellschaften. Holle et al.; Z Rheumatol 2025;84(Suppl 1):S1–S49; AWMF 060-012.

ACR/EULAR-EGPA-Klassifikationskriterien 2022: 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology Classification Criteria for Eosinophilic Granulomatosis With Polyangiitis.

DGRh Wechselwirkung 2023: Bewertung von Wechselwirkungen und Dosierungsempfehlungen von synthetischen DMARDs – Evidenz- und konsensbasierte Empfehlungen auf Basis einer systematischen Literatursuche. Fiehn et al.; Z Rheumatol 2023;82:151–162.

STIKO 2026: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut 2026. Konsolidierte Fassung, Version 5 vom 09.07.2026.

MTX-FI: Methotrexat: Fachinformation, Abschnitte 4.2–4.5.

• Hellmich et al. EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2024;83:30–47. Europäische Therapiestrategie.
• DGRh/AWMF S3: Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden, AWMF 060-012, Version 1.1. Deutsche Empfehlungen; bereitgestellte Zeitschriftenfassung 2025.
• REOVAS-Originalprotokoll v4.0, 27.09.2017. Studienregime; nicht mit CYCLOPS gleichsetzen. Finale REOVAS-Publikation, Terrier et al. 2025.
• Weitere Fachinformationen: Prednisolon, FI 4.3–4.5, Methotrexat-Fertigpen, FI 4.2–4.4, Mycophenolat-Mofetil, FI 4.3/4.4, Mycophenolat-Natrium, FI 4.3/4.4, Captopril, FI 4.3/4.4, EMA, SGLT2-Sicherheitsverfahren.
• Rituximab, EU-Produktinformation, Abschnitte 4.1–4.4
• Cyclophosphamid-Fachinformation
• Azathioprin-Fachinformation
• Mepolizumab, EU-Produktinformation 4.1/4.2/4.4; Benralizumab, EU-Produktinformation 4.1/4.2/4.4
• MANDARA 2024: Benralizumab versus Mepolizumab bei EGPA; Mitteilung zur EU-Zulassung von Benralizumab bei EGPA, Oktober 2024
• Cotrim-Fachinformation
• G-BA-Beschluss zur Herpes-zoster-Indikationsimpfung
• DGRh 2025 – Therapiealgorithmus aktive EGPA, S. 2–3
• ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2022 – EGPA