ANCA-Vaskulitiden EGPA
Diagnostik und Klassifikation
Klinik
Asthma, Rhinosinusitis/Nasenpolypen; Mononeuritis multiplex, pulmonale Infiltrate, kardiale Beteiligung
Labor
Eosinophilie; MPO-/PR3-ANCA; Kreatinin/eGFR, Urinsediment, Proteinurie
Herz
EKG, Echokardiografie, Troponin/NT-proBNP; kardiales MRT bei Verdacht
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Basisdiagnostik und Organstaging
- BB/Differenzialblutbild, maximale dokumentierte Eosinophilenzahl; CRP/BSG, Kreatinin/eGFR, Urinsediment/UPCR
- Hochwertige antigenspezifische PR3-/MPO-Immunoassays; cANCA/pANCA als Immunfluoreszenzmuster
- HNO, Lunge, Herz, Niere, Haut, Augen und Nervensystem; CT Thorax und weitere Bildgebung nach Organbefund
- Auch klinisch stumme Herzbeteiligung suchen; EKG, Echokardiografie, Troponin/NT-proBNP, ggf. kardiales MRT
- Biopsie eines betroffenen Organs; Organ-/Lebensbedrohung → Therapiebeginn ohne Warten auf Histologie
- Differenzialdiagnosen: parasitäre/andere Infektionen, hämatologische/eosinophile Erkrankungen, Malignität, Arzneimittelreaktion, andere Vaskulitiden
ACR/EULAR-EGPA-Klassifikationskriterien 2022 – Anwendungsvoraussetzungen
ACR/EULAR-EGPA-Klassifikationskriterien 2022 – Anwendungsvoraussetzungen berechnen
- Klinische Diagnose einer Klein-/Mittelgefäßvaskulitis; Ausschluss von Mimics
- Im Verlauf dokumentierte Items; keine Beschränkung auf den aktuellen Befund unter Therapie
ACR/EULAR-EGPA-Klassifikationskriterien 2022
ACR/EULAR-EGPA-Klassifikationskriterien 2022 berechnen
| Item | Punkte |
|---|---|
| Maximale dokumentierte Eosinophilenzahl im Blut ≥1 × 10⁹/l | +5 |
| Obstruktive Atemwegserkrankung | +3 |
| Nasenpolypen | +3 |
| cANCA oder PR3-ANCA positiv | −3 |
| Extravaskuläre, überwiegend eosinophile Entzündung in der Histologie | +2 |
| Mononeuritis multiplex oder motorische Neuropathie ohne radikuläre Ursache | +1 |
| Hämaturie | −1 |
≥6 Punkte → EGPA klassifiziert, sofern die gemeinsamen Voraussetzungen erfüllt sind. MPO-ANCA-Positivität bringt im EGPA-Modell keine zusätzlichen Punkte.
Therapie
Therapiebeginn
nicht organbedrohend, neu diagnostiziert → Prednisolon; organ-/lebensbedrohend → GK + Cyclophosphamid (Off-Label), alternativ Rituximab (Off-Label)
Unzureichende Wirksamkeit
rezidivierend/refraktär ohne Organbedrohung → Mepolizumab; Benralizumab als ergänzende zugelassene Option, DGRh 2025
organ-/lebensbedrohend, refraktär → Cyclophosphamid (Off-Label) ↔ Rituximab (Off-Label) im Zentrum
Deeskalation
GK-Zieldosis 5–7,5 mg/d Prednisolon nach 12 Wochen; bei Remission <5 mg/d bzw. Absetzen; nach Mepolizumab-Induktion Mepolizumab fortführen; nach CYC/RTX → Mepolizumab, MTX (Off-Label), Azathioprin (Off-Label) oder Rituximab (Off-Label); Erhaltungsdauer individuell, keine feste Mindestdauer
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Therapiebeginn
- Nicht organbedrohend, neu diagnostiziert: zunächst Glukokortikoide
- Organ-/lebensbedrohend: GK + Cyclophosphamid (Off-Label); alternativ Rituximab (Off-Label)
- Asthma/CRSwNP: lokale/inhalative Therapie optimieren
Glukokortikoide (GK) · Prednisolon, Methylprednisolon · Therapiebeginn
- Prednisolon: initial 1 mg/kg p.o. täglich; bei nicht organbedrohender Erstmanifestation maximal 80 mg/d
- Organbedrohung: ggf. Methylprednisolon 15 mg/kg i.v. täglich für 3 Tage
- Reduktion: 5–7,5 mg/d Prednisolon nach 12 Wochen; bei Kontrolle weitere Reduktion
Cyclophosphamid · Therapiebeginn bei Organbedrohung · (Off-Label)
Cave: Fertilitätsschädigung; hämorrhagische Zystitis
- Cyclophosphamid i.v.: 15 mg/kg pro Puls, maximal 1,2 g; erste 3 Pulse alle 2 Wochen, danach alle 3 Wochen; meist 6 Pulse bei Ansprechen; (Off-Label)
- Cyclophosphamid p.o., alternativ: 2 mg/kg täglich, meist etwa 3 Monate; (Off-Label)
- Dosisanpassung: Alter, Nierenfunktion und Nadir; Mesna/Hydrierung: Begleitprophylaxe
Rituximab · Alternative bei Organbedrohung / Erhaltung · (Off-Label)
Cave: HBV-Reaktivierung; schwere Hypogammaglobulinämie
- Rituximab – Induktion: 375 mg/m² i.v. einmal wöchentlich ×4; alternativ 1.000 mg i.v. Tag 1 und 15; (Off-Label)
- Erhaltung: wiederholte Gabe nach klinischem Verlauf; (Off-Label)
Unzureichende Wirksamkeit
- Rezidivierend/refraktär ohne Organbedrohung: Mepolizumab – EULAR 2022 / DGRh 2025
- Benralizumab: ergänzende zugelassene Option; DGRh 2025: refraktärer Verlauf mit Asthma-/HNO-Aktivität oder hohem GK-Bedarf; EU-Zulassung 2024
- Organ-/lebensbedrohend, refraktär: Zentrum; Cyclophosphamid (Off-Label) ↔ Rituximab (Off-Label)
- MANDARA 2024: Nichtunterlegenheit von Benralizumab gegenüber Mepolizumab
IL-5i / IL-5Ri · Mepolizumab; Benralizumab (ergänzende Option) · Rezidiv / refraktärer Verlauf ohne
Organbedrohung
- Mepolizumab: 300 mg s.c. alle 4 Wochen; rezidivierende/refraktäre EGPA; Add-on
- Benralizumab: 30 mg s.c. alle 4 Wochen; rezidivierende/refraktäre EGPA; Add-on; ergänzende Option, DGRh 2025
Deeskalation und Remissionserhaltung
- Nach Mepolizumab-Induktion: Mepolizumab fortführen
- Nach CYC-/RTX-Induktion: Mepolizumab, MTX (Off-Label), Azathioprin (Off-Label) oder Rituximab (Off-Label) nach Verlauf
- GK: nach 12 Wochen 5–7,5 mg/d Prednisolon; in Remission <5 mg/d bzw. Absetzen; unter Mepolizumab ggf. schnellere Reduktion
- Nach alleiniger GK-Induktion: niedrig dosierte Fortführung, ggf. Absetzen mit therapiefreier Beobachtung
- Erhaltungsdauer: individuell; DGRh 2025: keine durch Studien belegte feste Mindestdauer
- Rezidiv: erneute Induktion nach Organbedrohung
Methotrexat (MTX) · Remissionserhaltung · Alternative · (Off-Label)
Cave: CrCl <30 ml/min: KI
- Methotrexat (MTX): initial 15 mg p.o./s.c. einmal wöchentlich → 20–25 mg/Woche; (Off-Label)
- Folsäure: Supplementation zu MTX
- DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
- DGRh Wechselwirkung 2023: unter Penicillinen MTX pausieren; Metamizol und Probenecid meiden; weitere Interaktionen
- Nierenfunktion – DGRh Wechselwirkung 2023: bei GFR ≤45 ml/min von MTX abraten; FI: CrCl 30–59 ml/min → 50 % der Dosis, <30 ml/min → kontraindiziert; Dosisanpassung
Azathioprin · Remissionserhaltung · Alternative · (Off-Label)
Cave: Xanthinoxidasehemmer → verstärkte Thiopurinwirkung / schwere Myelosuppression
- Azathioprin: 2 mg/kg p.o. täglich; Remissionserhaltung; (Off-Label)
- Allopurinol/Oxipurinol/Thiopurinol: Azathioprin auf 25 % der Ausgangsdosis reduzieren; engmaschiges Blutbild
- Febuxostat: Kombination nicht empfohlen
PJP-Prophylaxe
PJP-Prophylaxe · Trimethoprim/Sulfamethoxazol · Unter RTX / CYC / relevanter GK-Exposition
- Trimethoprim/Sulfamethoxazol: 160/800 mg p.o. dreimal wöchentlich oder 80/400 mg täglich; PJP-Prophylaxe
- Niereninsuffizienz: Dosisanpassung
- DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
- Dauer: etwa 3 Monate nach letzter CYC-bzw. 6 Monate nach letzter RTX-Gabe; bei fortbestehendem Risiko länger
Monitoring und Therapieziele
Klinische Aktivität, Organschaden und Infektion getrennt erfassen; ANCA-/CD19-Verläufe ergänzen die Beurteilung.
Blutbild, Niere/Urin und organspezifische Parameter engmaschig kontrollieren; unter RTX/CYC zusätzlich IgG.
PJP-Prophylaxe
DGRh 2025: >15 mg/d Prednisolonäquivalent über >4 Wochen, RTX-Induktion oder CYC
Impfungen und Fertilität vor intensiver Immunsuppression
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Remission und Verlaufsbeurteilung
- Organaktivität: Asthma/CRSwNP, Lunge, Herz und peripheres Nervensystem; eosinophile und vaskulitische Aktivität getrennt erfassen
- EULAR 2022-Remission: keine klinischen Zeichen/Symptome aktiver AAV, mit oder ohne Immunsuppression.
- DGRh 2025 diskutiert ergänzend die ältere steroidbezogene Definition mit ≤7,5 mg Prednisolon/d. Dies ist eine obere Grenze, keine erforderliche Mindestdosis und keine Empfehlung, Steroide zum Erfüllen der Definition beizubehalten.
- Bei aktiver Erkrankung engmaschig Klinik, Kreatinin/eGFR, Urinsediment/Proteinurie, BB, Entzündungswerte und organspezifische Parameter; BVAS kann Aktivität, VDI bleibenden Schaden strukturiert erfassen.
- ANCA-Titer und CD19 allein steuern weder Eskalation noch RTX-Nachdosierung. Residualschaden und aktive Vaskulitis unterscheiden.
- RTX/CYC: IgG vor und unter wiederholter Behandlung; bei RTX vor jedem Zyklus. Infektionen und mögliche verzögerte Zytopenien beachten.
- Leukozytenkontrolle zum erwarteten Nadir, in der Regel 8–14 Tage nach CYC-Infusion; klinische/weitere Laborkontrollen zusätzlich nach Verlauf.
PJP-Prophylaxe
- EULAR 2022: Trimethoprim/Sulfamethoxazol bei CYC oder RTX; auch bei geplanter GK-Therapie ≥30 mg/ d Prednisolonäquivalent über ≥4 Wochen; bei niedrigeren GK-Dosen zusätzliche Risiken berücksichtigen
- DGRh 2025: Trimethoprim/Sulfamethoxazol bei >15 mg/d Prednisolonäquivalent über >4 Wochen, RTX-Induktion oder CYC
- Dauer: etwa 3 Monate nach letzter CYC-bzw. 6 Monate nach letzter RTX-Gabe; bei Lymphopenie, Hypogammaglobulinämie oder weiteren Risiken länger
Infektionsprävention und Impfungen
- Vor intensiver Immunsuppression aktive/latente Infektionen und insbesondere HBV prüfen; weitere Tests einschließlich TB nach Risiko und Substanz.
- Impfstatus aktualisieren; unter RTX reduzierte Impfantwort berücksichtigen. Herpes-zoster-Indikationsimpfung mit adjuvantiertem Totimpfstoff ab 18 Jahren bei den definierten Risikokonstellationen.
- Der entsprechende G-BA-Beschluss gilt seit 13.02.2026; GKV-Anwendung nach Schutzimpfungs-Richtlinie. Weitere Impfungen nach aktueller STIKO 2026, Lebendimpfungen unter relevanter Immunsuppression grundsätzlich gesondert prüfen.
- GC-bedingte Osteoporose-, Stoffwechsel- und kardiovaskuläre Risiken behandeln; Fertilitätsprotektion vor CYC und reproduktionsmedizinische Beratung einplanen.
Dosisanpassung
Cyclophosphamid: Alter und Nierenfunktion
DGRh 2025: i.v.-Pulsdosis
| Alter | Kreatinin <300 µmol/l | Kreatinin 300–500 µmol/l |
|---|---|---|
| <60 Jahre | 15 mg/kg | 12,5 mg/kg |
| 60–70 Jahre | 12,5 mg/kg | 10 mg/kg |
| >70 Jahre | 10 mg/kg | 7,5 mg/kg |
- Kreatinin >500 µmol/l: individuelles Zentrumsschema
- Weitere Dosisanpassung: Nadir und Toxizität
Quellen und Links
- DGRh/AWMF S3: Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden, AWMF 060-012, Version 1.1. Deutsche Empfehlungen; bereitgestellte Zeitschriftenfassung 2025.
- REOVAS-Originalprotokoll v4.0, 27.09.2017. Studienregime; nicht mit CYCLOPS gleichsetzen. Finale REOVAS-Publikation, Terrier et al. 2025.