Polymyalgia rheumatica (PMR) Langfassung

Entzündliches Schulter-/Beckengürtelsyndrom im höheren Lebensalter; klinische Diagnose mit systematischer Abklärung einer begleitenden Riesenzellarteriitis.

Grundlagen: EULAR 2025 · DGRh 2025

Ergänzend: EULAR/ACR-PMR-Klassifikationskriterien 2012 · DGRh Wechselwirkung 2023

• Schulter-/Hüftschmerz, Morgensteifigkeit, Alltagsfunktion und systemische Symptome dokumentieren; objektive Muskelschwäche von schmerzbedingter Einschränkung unterscheiden
• CRP/BSG, Blutbild, CK, TSH, Leber-/Nierenwerte; RF/ACPA und weitere Untersuchungen nach Differenzialdiagnose
• GCA-Symptome aktiv erfragen: neuer Kopfschmerz, Kopfhautempfindlichkeit, Kiefer-/Zungenclaudicatio, Sehstörung, Extremitätenclaudicatio
• Bei GCA-Verdacht Fast-Track und Temporal-/Axillarsonographie; bei starkem Verdacht sofortige Therapie während der Diagnosesicherung
• Mimics: spät beginnende RA, CPPD, degenerative Schulter-/Hüfterkrankung, Myositis, Hypothyreose, Infektion und Malignom; Zusatzdiagnostik konstellationsabhängig
• Bei den meisten PMR-Verdachtsfällen fachärztliche Beurteilung vor GK-Beginn; schneller GK-Effekt unterstützt, bestätigt aber die Diagnose nicht
• Atypischer/refraktärer Verlauf → Diagnose erneut prüfen, gegebenenfalls Expertisezentrum.

Eingang: Alter ≥50 Jahre, beidseitiger Schulterschmerz und abnormes CRP und/oder BSG; Symptome nicht besser durch eine andere Erkrankung erklärt. Die Kriterien wurden für neu aufgetretene Beschwerden entwickelt und dienen der Klassifikation.

Klinisches Merkmal: Punkte

Morgensteifigkeit >45 Minuten: 2

Hüftschmerz oder eingeschränkte Hüftbeweglichkeit: 1

RF und ACPA negativ: 2

Keine weiteren Gelenkschmerzen: 1

Ohne Ultraschall: ≥4 von maximal 6 Punkten. Ein positiver RF- oder ACPA-Befund erfüllt das gemeinsame Negativitätsitem nicht.

Zusätzlicher Ultraschallbefund: Punkte

Mindestens eine Schulter mit subdeltoider Bursitis, Bizeps-Tenosynovitis oder Glenohumeralsynovitis und mindestens eine Hüfte mit Synovitis oder Trochanterbursitis: 1

Beide Schultern jeweils mit subdeltoider Bursitis, Bizeps-Tenosynovitis oder Glenohumeralsynovitis: 1

• Beide Ultraschallzeilen dürfen bei Erfüllung addiert werden; keine Mehrfachpunkte für mehrere Läsionen innerhalb einer Zeile
• Mit Ultraschall: ≥5 von maximal 8 Punkten
• Originalvalidierung: ohne US Sensitivität 68 %, Spezifität 78 %; mit US 66 % / 81 %
• Klassifikation ersetzt die klinische Diagnose nicht; PMR setzt keine nachgewiesene Vaskulitis voraus.

• Prednisolon 15–25 mg/d; Dosis nach Krankheitslast, Komorbiditäten und Rezidivrisiko
• Prednisolon: initial 15–25 mg p.o. morgens; bei Kontrolle auf 10 mg/d innerhalb 4–8 Wochen
• Weiteres Ausschleichen: −1 mg alle 4 Wochen bei Remission

• Relevante GK-Nebenwirkungen/-risiken, wiederholte Rezidive oder unzureichende Kontrolle → steroid-sparende Therapie erwägen
• Ausgewählte neu aufgetretene PMR: Tocilizumab zusätzlich zu GK erwägbar; (Off-Label) – Indikation PMR. MTX als Alternative
• Ausgewählte rezidivierende/refraktäre PMR: Sarilumab bevorzugt; Tocilizumab alternativ (Off-Label). MTX als Alternative, etwa bei ungeeigneter oder nicht verfügbarer IL-6-Hemmung
• Sarilumab-Zulassung: Erwachsene mit unzureichendem GK-Ansprechen oder Rezidiv während des Ausschleichens
• Nationale S2e: Rituximab als ausgewählte Alternative, begrenzte Daten, (Off-Label) – PMR; kein gleichrangiger Routine-Biologikastandard
• Dauer der adjuvanten Therapie nicht ausreichend definiert; Absetzen frühestens im Kontext einer erreichten GK-freien klinischen Remission erwägen.

Sarilumab · Nach GK-Versagen / Rezidiv beim Ausschleichen

Cave: Divertikulitis / Perforationsrisiko, Mechanistische CRP-Suppression

• • Sarilumab: 200 mg s.c. alle 2 Wochen + ausschleichende GK; anschließend Monotherapie möglich; unzureichendes GK-Ansprechen / Rezidiv beim Ausschleichen

Tocilizumab · GK-Einsparung · Alternative · (Off-Label)

Cave: Divertikulitis / Perforationsrisiko, Mechanistische CRP-Suppression

• • Tocilizumab: 162 mg s.c. einmal wöchentlich oder 8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen; + ausschleichende GK; (Off-Label)

Methotrexat (MTX) · GK-Einsparung · Alternative · (Off-Label)

Cave: CrCl <30 ml/min: KI

• • Methotrexat (MTX): 15 mg p.o. einmal wöchentlich; 25 mg/Woche im neueren RCT; optimale Dosis unsicher; (Off-Label)
  • Folsäure: Supplementation zu MTX
  • DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
  • DGRh Wechselwirkung 2023: unter Penicillinen MTX pausieren; Metamizol und Probenecid meiden; weitere Interaktionen
  • Nierenfunktion – DGRh Wechselwirkung 2023: bei GFR ≤45 ml/min von MTX abraten; FI: CrCl 30–59 ml/min → 50 % der Dosis, <30 ml/min → kontraindiziert; Dosisanpassung

Rituximab · Reserve · begrenzte Daten · (Off-Label)

Cave: HBV-Reaktivierung

• • Rituximab: Studienregime: einmalig 1.000 mg i.v.; hochselektive Alternative; (Off-Label)

• Remission klinisch anhand fehlender PMR-bedingter Beschwerden und Funktionsbeeinträchtigung beurteilen; Entzündungsparameter unterstützend
• Relaps von degenerativen Beschwerden, Infektion, Steroidentzug/Nebenniereninsuffizienz und neu auftretender GCA unterscheiden
• GK bei Relaps mindestens auf die letzte wirksame Dosis erhöhen oder wiederbeginnen; erneute Reduktion nach Kontrolle
• Neue kraniale/ischämische Symptome unabhängig vom CRP und vom nächsten PMR-Termin sofort abklären
• Nationale Zielzeiten für verkürzte GK-Therapie unter adjuvanter Behandlung sind individualisierte Konsensziele, keine randomisiert bewiesene optimale Dauer.

• Individuell angepasstes Bewegungs-/Übungsprogramm; Beweglichkeit, Kraft, Alltagsfunktion und Sturzprävention
• Besonders bei höherem Alter/Frailty Physiotherapie und Unterstützung beim Erhalt der Selbstständigkeit
• Osteoporoserisiko und Knochenprotektion unter GK; Blutdruck, Glukose, Gewicht und weitere Komorbiditäten behandeln.

• Schulter-/Hüftschmerz, Morgensteifigkeit, Funktion, GCA-Symptome, CRP/BSG sowie Blutdruck, Glukose und weitere GK-Nebenwirkungen
• Nach Therapieänderung oder bei Relapsverdacht früher kontrollieren
• Unter IL-6-Hemmung normale Entzündungswerte weder Remissionsbeweis noch Infektionsausschluss
• Keine routinemäßige serielle Bildgebung allein zum Remissionsnachweis; bei GCA-/Mimic-Verdacht gezielte Diagnostik
• Funktionstraining, Sturz-/Knochenprotektion und Adhärenz im Verlauf überprüfen.

• IL-6Ri: klinische Aktivität und Infektionszeichen trotz mechanistischer CRP-Suppression beurteilen
• Rituximab: IgG vor Beginn und vor jedem weiteren Zyklus

Weitere Kontrollen und Dosisanpassungen: Sarilumab · Tocilizumab · Methotrexat · Medikamentenübersicht

• Sarilumab: PMR-spezifische Absetzgrenzen

Infektionsscreening, Impfungen und Reproduktionsplanung

EULAR 2025: 2025 EULAR recommendations for the management of polymyalgia rheumatica and primary large vessel vasculitis. Mukhtyar et al.; Ann Rheum Dis, publiziert 2026.

DGRh 2025: Behandlung der Polymyalgia rheumatica. DGRh/AWMF S2e-Leitlinie 060-006, 2025. Langfassung.

EULAR/ACR-PMR-Klassifikationskriterien 2012: 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Dasgupta et al.

DGRh Wechselwirkung 2023: Bewertung von Wechselwirkungen und Dosierungsempfehlungen von synthetischen DMARDs – Evidenz- und konsensbasierte Empfehlungen auf Basis einer systematischen Literatursuche. Fiehn et al.; Z Rheumatol 2023;82:151–162.

MTX-FI: Methotrexat: Fachinformation, Abschnitte 4.2–4.5.

• Führend: EULAR-Empfehlungen 2025 zu PMR und primären Großgefäßvaskulitiden, publiziert 2026, insbesondere Empfehlungen 1–3, 6, 9, 10 und 12
• Nationale ergänzungen: DGRh/AWMF S2e „Behandlung der Polymyalgia rheumatica“, 2025; Langfassung, Prinzipien A–E und Empfehlungen 1–7
• EULAR/ACR-Klassifikationskriterien 2012, Tabelle 6 und Originalvalidierung; ACR-Leitlinien-/Kriterienübersicht
• Bolhuis et al.: randomisierter PMR-RCT mit MTX 25 mg/Woche, online 2025, publiziert 2026; Dosis als Studiendosis eingeordnet
• Sarilumab – EMA-Produktseite und aktuelle Produktinformation; deutsche FI 01/2025, Abschnitte 4.1–4.4, PMR-spezifische Absetzregeln
• Tocilizumab – EMA-Produktseite und aktuelle Produktinformation, routebezogene Sicherheitsregeln; keine PMR-Zulassung
• Zur einordnung der transaminasengrenze: US-Herstellerinformation zur PMR-Dosierung von Sarilumab, ausdrücklich ≥3×ULN; kein Ersatz der EU-Fachinformation
• Weitere Fachinformationen: Prednisolon, FI 4.3–4.5, Methotrexat-Fertigpen, FI 4.2–4.4, Rituximab, FI 4.3/4.4.