ITM Case Library
Psoriasisarthritis (PsA)

Diagnostik und Klassifikation
Gelenke
periphere Arthritis, häufig asymmetrisch; DIP-Beteiligung, Daktylitis
Weitere Domänen
Enthesitis, entzündlicher Rückenschmerz/Sakroiliitis
Haut/Nägel
Psoriasis; Tüpfelung, Onycholyse, Hyperkeratose
Unterstützend
Psoriasis-Eigen-/Familienanamnese; RF meist negativ; Sonographie/MRT mit Synovitis/ Enthesitis
Röntgen
Erosionen und juxtaartikuläre Knochenneubildung
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Klinische Beurteilung

  • Aktive Suche nach Haut- und Nagelpsoriasis, einschließlich Psoriasisanamnese; Gelenke, Enthesen und Daktylitis dokumentieren
  • Axiale Symptome, Uveitis und CED gesondert erfassen; Therapieauswahl an den tatsächlich betroffenen Domänen ausrichten
  • CRP normal: aktive PsA weiterhin möglich; klinische Befunde und bei Bedarf gezielte Bildgebung berücksichtigen
  • RF/ACPA helfen bei der Abgrenzung insbesondere zur RA; weder Seronegativität noch Seropositivität bestimmen die Diagnose allein
  • Bei Enthesenschmerz entzündliche Aktivität von mechanischer Belastung und anderen Schmerzursachen abgrenzen; Bildgebung bei diagnostischer Unsicherheit

CASPAR-Klassifikationskriterien

CASPAR-Klassifikationskriterien berechnen

Voraussetzung: entzündliche artikuläre Erkrankung von Gelenken, Wirbelsäule oder Enthesen. Anschließend folgende Merkmale zählen:

Merkmal Punkte und Bedingung
Aktuelle Psoriasis 2 Punkte; Haut- oder Kopfhautpsoriasis, ärztlich festgestellt
Eigene Psoriasisanamnese 1 Punkt, nur ohne aktuelle Psoriasis
Psoriasis in der Familie 1 Punkt bei Verwandten 1. oder 2. Grades, nur ohne aktuelle Psoriasis und ohne eigene Psoriasisanamnese
Typische psoriatische Nageldystrophie 1 Punkt; z. B. Onycholyse, Tüpfelung oder Hyperkeratose bei aktueller Untersuchung
Rheumafaktor negativ 1 Punkt
Daktylitis 1 Punkt; aktuell oder frühere, rheumatologisch dokumentierte Daktylitis
Juxtaartikuläre Knochenneubildung 1 Punkt; im konventionellen Röntgen von Hand/Fuß, Osteophyten ausgenommen
  • Im Psoriasisbereich nur eine Alternative: aktuelle Psoriasis, Eigen- und Familienanamnese nicht addieren
  • ≥3 Punkte bei erfüllter Eingangsvoraussetzung → CASPAR-Klassifikation erfüllt
  • CASPAR ist kein Schweregradscore; eine klinische PsA-Diagnose bleibt eine ärztliche Gesamtbeurteilung

Therapie
Therapiebeginn
periphere Polyarthritis/ungünstige Mono-/Oligoarthritis → rasch MTX, bei relevanter Hautbeteiligung bevorzugt; Leflunomid oder Sulfasalazin (Off-Label) als Alternativen; axial/Enthesitis → zunächst NSAR bzw. lokale Therapie
Monat 3
≥50 % Aktivitätsreduktion; Monat 6: Remission oder niedrige Krankheitsaktivität; Zielverfehlung → Therapieanpassung
Unzureichende Wirksamkeit
peripher nach ≥1 csDMARD → TNFi, IL-17i, IL-23i oder IL-12/23i; axial nach NSAR → TNFi, IL-17i oder JAKi nach Risikoabwägung; Haut-/Augen-/Darmmanifestation in die Auswahl einbeziehen
nach bDMARD → Wirkstoff-/Klassenwechsel; JAKi nach Risikoabwägung, auch bei bDMARD-Ungeeignetheit; Abatacept als weitere Option; milde Erkrankung und bDMARD/JAKi ungeeignet → Apremilast
Deeskalation
anhaltende Remission → individuelle Dosis-/Intervallreduktion, ggf. (Off-Label); keine festgelegte Mindestdauer
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Periphere Arthritis

  • NSAR zur Symptomkontrolle, lokale Glukokortikoidinjektionen als Ergänzung; orale Glukokortikoide sind keine reguläre Standardstrategie der EULAR 2023-Empfehlungen
  • Polyarthritis oder Mono-/Oligoarthritis mit ungünstigen Prognosefaktoren: rascher csDMARD-Beginn. Prognosefaktoren: Strukturschaden, erhöhte Akutphase, Daktylitis oder Nagelbeteiligung
  • MTX bei klinisch relevanter Hautbeteiligung bevorzugen; Leflunomid oder Sulfasalazin als weitere csDMARD-Optionen für periphere Arthritis
  • csDMARD-Wirkung nach etwa 12 Wochen beurteilen; unzureichende Therapie nicht bis zum Sechsmonatsziel unverändert fortsetzen
  • Nach unzureichender Wirksamkeit von ≥1 csDMARD: TNFi, IL-17i, IL-23i oder IL-12/23i nach Manifestationen; weitere Optionen nach Vorbehandlung
  • JAK-Inhibitor bei unzureichendem Ansprechen auf mindestens ein bDMARD oder wenn ein bDMARD ungeeignet ist; Sicherheitsregeln beachten
  • Apremilast bei milder Erkrankung nach csDMARD-Versagen erwägen, wenn weder bDMARD noch JAK-Inhibitor geeignet sind. „Mild“: oligoartikuläre/entheseale Erkrankung ohne ungünstige Prognosefaktoren und mit begrenzter Hautbeteiligung
  • Die aktuelle PsA-Zulassung von Deucravacitinib ist im Wirkstoffdetails berücksichtigt; das EULAR 2023 enthält hierfür noch keine Therapieposition
csDMARDs · Methotrexat, Leflunomid; Sulfasalazin (Off-Label) · Therapiebeginn · periphere Arthritis

Cave: MTX: CrCl <30 ml/min: KI

  • Methotrexat (MTX): 15 mg p.o./s.c. einmal wöchentlich → 20–25 mg/Woche nach Verträglichkeit
  • Folsäure: Supplementation zu MTX
  • Leflunomid: 20 mg p.o. einmal täglich; FI-Aufsättigung bei PsA: 100 mg/d für 3 Tage
  • Sulfasalazin: initial 500 mg p.o./d → 1 g zweimal täglich; periphere Arthritis; (Off-Label)
  • MTX bei CrCl 30–59 ml/min: Dosisreduktion; CrCl <30 ml/min: KI
  • DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
  • DGRh Wechselwirkung 2023: unter Penicillinen MTX pausieren; Metamizol und Probenecid meiden; weitere Interaktionen
  • Nierenfunktion – DGRh Wechselwirkung 2023: bei GFR ≤45 ml/min von MTX abraten; FI: CrCl 30–59 ml/min → 50 % der Dosis, <30 ml/min → kontraindiziert; Dosisanpassung
  • DGRh Wechselwirkung 2023: Eisen zeitlich getrennt einnehmen; bei Digoxin Wirkung/ggf. Spiegel kontrollieren; weitere Interaktionen
  • Interaktionen – FI: Rosuvastatin höchstens 10 mg/d; unter Vitamin-K-Antagonisten INR engmaschiger; weitere Interaktionen
  • Nierenfunktion: mäßige/schwere Einschränkung laut EU-FI kontraindiziert; DGRh Wechselwirkung 2023 empfiehlt unveränderte Dosis; Quellenunterschied

Zum Steckbrief csDMARDs

Axiale PsA

  • Bei klinisch relevanter axialer Erkrankung und unzureichendem NSAR-Ansprechen TNF-, IL-17A-, IL-17A/F- oder JAK-Inhibition erwägen
  • csDMARDs behandeln die axiale Erkrankung nicht ausreichend; eine periphere Begleitarthritis gesondert beurteilen
  • IL-23-/IL-12/23-Inhibitoren nicht aus ihrer Haut- oder peripheren Gelenkwirksamkeit in den axialen Standardpfad übernehmen

Enthesitis und Daktylitis

  • Eindeutige entzündliche Enthesitis sichern; mechanische und andere nichtentzündliche Schmerzursachen berücksichtigen
  • Bei unzureichendem Ansprechen auf NSAR oder lokale Glukokortikoidinjektionen bDMARD erwägen; keine obligatorische csDMARD-Vorstufe für isolierte Enthesitis
  • Vor Eskalation klinische Entzündungsaktivität und Bildgebungsbefund abgleichen
  • Daktylitis in Aktivitäts- und Domänenbeurteilung aufnehmen; bei peripherer Mono-/Oligoarthritis zugleich ungünstiger Prognosefaktor

Nichtmuskuloskelettale Manifestationen und Wechsel

  • Klinisch relevante Hautpsoriasis: IL-17A-, IL-17A/F-, IL-23- oder IL-12/23-Inhibition bevorzugt berücksichtigen
  • Uveitis: monoklonalen TNF-Inhibitor bevorzugen; konkrete okuläre Zulassung beachten
  • CED: hierfür wirksamen monoklonalen TNF-Inhibitor, IL-23-, IL-12/23- oder JAK-Inhibitor nach konkreter CED-Zulassung und Sicherheit auswählen; IL-17-Hemmung bei aktiver CED vermeiden
  • Bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit Wechsel des bDMARD/JAK-Inhibitors erwägen; auch ein Wechsel innerhalb einer Klasse ist möglich
  • Therapieentscheidung gemeinsam treffen; Nutzen für einzelne Domänen, Begleiterkrankungen und Präferenzen abwägen
TNFi · Adalimumab, Etanercept, Certolizumab pegol, Golimumab, Infliximab · Nach csDMARD-Versagen;

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axial / Enthesitis eigener Pfad

Cave: schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)

  • Adalimumab: 40 mg s.c. alle 2 Wochen
  • Etanercept: 50 mg s.c. einmal wöchentlich; alternativ 25 mg zweimal wöchentlich
  • Certolizumab pegol: 400 mg s.c. Woche 0, 2, 4; danach 200 mg alle 2 Wochen; bei bestätigtem Ansprechen alternativ 400 mg alle 4 Wochen
  • Golimumab: 50 mg s.c. einmal monatlich; >100 kg und unzureichendes Ansprechen nach 3–4 Dosen: ggf. 100 mg monatlich
  • Infliximab i.v.: 5 mg/kg Woche 0, 2, 6; danach alle 8 Wochen
  • Infliximab s.c.: nach 5 mg/kg i.v. Woche 0 und 2: 120 mg s.c. ab Woche 6, danach alle 2 Wochen
  • Certolizumab/Infliximab: + MTX; Monotherapie bei MTX-Unverträglichkeit/-Ungeeignetheit

Zum Steckbrief axial / Enthesitis eigener Pfad

IL-17i · Secukinumab, Ixekizumab, Bimekizumab · Nach csDMARD-Versagen; axial / Enthesitis eigener Pfad

Cave: CED: nicht empfohlen

  • Secukinumab: 150 mg s.c. Woche 0, 1, 2, 3, 4; danach alle 4 Wochen; nach TNFi-Versagen 300 mg im gleichen Schema; bei unzureichender Wirkung ggf. Steigerung auf 300 mg
  • Ixekizumab: 160 mg s.c. Woche 0; danach 80 mg alle 4 Wochen
  • Bimekizumab: 160 mg s.c. alle 4 Wochen
  • Relevante begleitende Psoriasis: jeweilige Psoriasis-Dosierung

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IL-23i · Guselkumab, Risankizumab · Nach unzureichender csDMARD-Wirksamkeit
  • Guselkumab: 100 mg s.c. Woche 0 und 4; danach alle 8 Wochen; hohes Gelenkschadensrisiko: ggf. alle 4 Wochen
  • Risankizumab: 150 mg s.c. Woche 0 und 4; danach alle 12 Wochen

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Ustekinumab · Nach unzureichender csDMARD-Wirksamkeit
  • Ustekinumab: 45 mg s.c. Woche 0 und 4; danach alle 12 Wochen; >100 kg: alternativ 90 mg

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JAKi · Upadacitinib, Tofacitinib + MTX · Nach bDMARD-Versagen / -Ungeeignetheit · Sicherheitsselektion

Cave: MACE-/Malignom-/VTE-Risiko; Auswahlbeschränkungen

  • Upadacitinib: 15 mg Retard p.o. einmal täglich; allein oder + MTX
  • Tofacitinib: 5 mg p.o. zweimal täglich; alternativ 11 mg Retard p.o. einmal täglich; + MTX
  • Nur ohne geeignete Alternative: ≥65 Jahre; aktuelles/früheres langjähriges Rauchen; erhöhtes kardiovaskuläres-/Malignomrisiko
  • VTE-Risiko: besondere Vorsicht
  • Tofacitinib – FI: starke CYP3A4-Hemmung oder mäßige CYP3A4-/starke CYP2C19-Hemmung → 5 mg Filmtablette einmal täglich statt 5 mg zweimal täglich / 11 mg Retard; z. B. Ketoconazol / Fluconazol
  • Upadacitinib – FI: starke CYP3A4-Hemmer → 15 mg/d mit Vorsicht; Grapefruit vermeiden
  • Weitere Interaktionen / Organfunktion: substanzbezogene Anpassungen

Zum Steckbrief JAKi

Abatacept · Monotherapie oder + MTX · Nach unzureichender DMARD-Wirksamkeit
  • Abatacept: 125 mg s.c. einmal wöchentlich; allein oder + MTX
  • I.v. alternativ: <60 kg: 500 mg; 60–100 kg: 750 mg; >100 kg: 1.000 mg; Woche 0, 2, 4, danach alle 4 Wochen
  • Auswahl: nach DMARD-Versagen einschließlich MTX; keine zusätzlich systemisch behandlungsbedürftige Hautpsoriasis

Zum Steckbrief Abatacept

Apremilast · Milde Erkrankung; bDMARD / JAKi ungeeignet
  • Apremilast: nach 5-tägiger Titration 30 mg p.o. zweimal täglich; CrCl <30 ml/min: 30 mg einmal täglich
  • Ansprechen: ohne Nutzen nach 24 Wochen Fortführung überdenken

Zum Steckbrief Apremilast

Deucravacitinib · Nach unzureichender DMARD-Wirksamkeit · neuere Option · Ergänzung nach [EULAR 2023]

Zum Steckbrief Deucravacitinib

(https://doi.org/10.1136/ard-2024-225531)
  • Deucravacitinib: 6 mg p.o. einmal täglich; allein oder + MTX; nach unzureichender DMARD-Wirksamkeit/-Verträglichkeit
  • Ansprechen: ohne Nutzen nach 24 Wochen Beendigung erwägen

Difficult-to-manage und treatment-refractory PsA

  • Gemeinsam: leitliniengerechte Behandlung, Therapieversagen bei ≥2 b/tsDMARDs mit ≥2 Wirkmechanismen und problematisches Management aus Sicht von Patient:in und/oder Rheumatologie
  • D2M: primäres/sekundäres Wirkversagen oder Abbruch wegen Nebenwirkungen, Intoleranz oder Kontraindikationen. Zusätzlich mindestens 1 Persistenzmerkmal:
  • niedrige Aktivität nicht erreicht oder nicht gehalten ◦ aktive extramuskuloskelettale PsA-Manifestation ◦ objektive Entzündungsaktivität ◦
  • TR: primäres/sekundäres Wirkversagen; Abbrüche allein wegen Nebenwirkungen, Intoleranz oder Kontraindikationen genügen nicht. Mindestens 2 der drei Persistenzmerkmale, davon objektive Entzündung zwingend; andere Ursachen einschließlich Komorbiditäten oder psychosozialer Faktoren als Treiber der Persistenz ausschließen
  • Objektive Entzündung: klinische Zeichen, erhöhte Akutphase und/oder entzündliche Bildgebung; erhöhtes CRP nicht zwingend
  • D2M erfordert alle drei Definitionsbereiche, TR zusätzlich den Ausschluss anderer Persistenztreiber. Begleiterkrankungen können bei TR vorliegen

Deeskalation

  • Bei anhaltender Remission individuell erwägen
  • Gemeint ist Dosisreduktion, gegebenenfalls durch Intervallverlängerung; kein routinemäßiges vollständiges Absetzen
  • Reduktion und Verlaufskontrollen gemeinsam vereinbaren; bei Wiederanstieg entzündlicher Aktivität Therapie neu anpassen
  • (Off-Label) – Dosis/Frequenz, soweit das gewählte Reduktionsschema von der konkreten Fachinformation abweicht; kein allgemeines PsA-Ausschleichschema vorgegeben

Monitoring und Sicherheit
Gelenkaktivität und weitere Domänen getrennt erfassen; DAS28 bildet die Gesamt-PsA nicht ausreichend ab
Infektionsscreening, Impfstatus und Arzneimittelrisiken vor Therapiebeginn; Verlaufslabor substanzbezogen
JAK-Risikogruppen beachten; eine Übertragbarkeit der JAK-Klassenrisiken auf selektive TYK2-Hemmung ist unklar
Hautziele, Special Sites, Nägel, Gewicht, kardiovaskuläre Risiken und psychische Belastung berücksichtigen
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Aktivität und Therapieziele

  • DAPSA/cDAPSA zur peripheren Gelenkaktivität; MDA/VLDA und zusätzliche Domänenbeurteilung für eine umfassendere Bewertung
  • DAS28 erfasst insbesondere Füße und weitere relevante PsA-Domänen unzureichend; nicht als Gesamt-PsA-Instrument verwenden
  • Haut: mindestens PASI75 nach Induktion; PASI90 oder absoluter PASI <2 oder DLQI ≤1 anstreben. Special Sites und Nägel zusätzlich domänenspezifisch bewerten
  • Persistierende Schmerzen trotz Entzündungskontrolle: strukturelle, mechanische und weitere Schmerztreiber prüfen, nicht allein deshalb Immunsuppression eskalieren

Spezifisches Medikamentenmonitoring

  • Leflunomid: Blutdruck vor Beginn und regelmäßig im Verlauf
  • IL-17i: neue/verschlechterte CED-Symptome
  • Apremilast: Gewicht und depressive/suizidale Symptome

Weitere Kontrollen und Dosisanpassungen: Adalimumab · Bimekizumab · Upadacitinib · Medikamentenübersicht Infektionsscreening und Impfungen

JAK- und TYK2-Sicherheit

  • JAK-Inhibitoren bei ≥65 Jahren, aktuellem oder längerem früherem Rauchen, erhöhtem kardiovaskulärem oder Malignitätsrisiko nur, wenn keine geeignete Alternative verfügbar ist
  • VTE-Risikofaktoren gesondert prüfen; hier besondere Vorsicht. Infektionen einschließlich Herpes zoster, Blutbild, Leberwerte und Lipide präparatbezogen berücksichtigen
  • Unklar: Ob selektive TYK2-Hemmung dieselben unerwünschten Effekte wie JAK-Hemmung verursacht. Für Deucravacitinib war in den Studien kein erhöhtes MACE-/VTE-Risiko erkennbar; Langzeitbewertung läuft. Langzeitrisiken bleiben Gegenstand der Bewertung

Begleiterkrankungen und nichtmedikamentöse Maßnahmen

  • Gewicht/Adipositas, kardiovaskuläre Risikofaktoren und metabolische Begleiterkrankungen aktiv behandeln
  • Regelmäßige Bewegung und bedarfsgerechte Physiotherapie; Funktion, Belastbarkeit und Teilhabe berücksichtigen
  • Depression und psychosoziale Belastung erfassen; Rheumatologie, Dermatologie sowie bei Bedarf Ophthalmologie/Gastroenterologie abstimmen

Quellen und Links