Psoriasisarthritis (PsA) Langfassung

Grundlagen: EULAR 2023 · EULAR D2M/TR 2026 · GRAPPA 2021 · S3 Psoriasis 2025

Ergänzend: EULAR Infektionen 2022 · DGRh Wechselwirkung 2023

Aktive Suche nach Haut- und Nagelpsoriasis, einschließlich Psoriasisanamnese; Gelenke, Enthesen und Daktylitis dokumentieren

Axiale Symptome, Uveitis und CED gesondert erfassen; Therapieauswahl an den tatsächlich betroffenen Domänen ausrichten

CRP normal: aktive PsA weiterhin möglich; klinische Befunde und bei Bedarf gezielte Bildgebung berücksichtigen

RF/ACPA helfen bei der Abgrenzung insbesondere zur RA; weder Seronegativität noch Seropositivität bestimmen die Diagnose allein

Bei Enthesenschmerz entzündliche Aktivität von mechanischer Belastung und anderen Schmerzursachen abgrenzen; Bildgebung bei diagnostischer Unsicherheit

Voraussetzung: entzündliche artikuläre Erkrankung von Gelenken, Wirbelsäule oder Enthesen. Anschließend folgende Merkmale zählen:

Aktuelle Psoriasis: 2 Punkte; Haut- oder Kopfhautpsoriasis, ärztlich festgestellt

Eigene Psoriasisanamnese: 1 Punkt, nur ohne aktuelle Psoriasis

Psoriasis in der Familie: 1 Punkt bei Verwandten 1. oder 2. Grades, nur ohne aktuelle Psoriasis und ohne eigene Psoriasisanamnese

Typische psoriatische Nageldystrophie: 1 Punkt; z. B. Onycholyse, Tüpfelung oder Hyperkeratose bei aktueller Untersuchung

Rheumafaktor negativ: 1 Punkt

Daktylitis: 1 Punkt; aktuell oder frühere, rheumatologisch dokumentierte Daktylitis

Juxtaartikuläre Knochenneubildung: 1 Punkt; im konventionellen Röntgen von Hand/Fuß, Osteophyten ausgenommen

• Im Psoriasisbereich nur eine Alternative: aktuelle Psoriasis, Eigen- und Familienanamnese nicht addieren
• ≥3 Punkte bei erfüllter Eingangsvoraussetzung → CASPAR-Klassifikation erfüllt
• CASPAR ist kein Schweregradscore; eine klinische PsA-Diagnose bleibt eine ärztliche Gesamtbeurteilung

• NSAR zur Symptomkontrolle, lokale Glukokortikoidinjektionen als Ergänzung; orale Glukokortikoide sind keine reguläre Standardstrategie der EULAR 2023-Empfehlungen
• Polyarthritis oder Mono-/Oligoarthritis mit ungünstigen Prognosefaktoren: rascher csDMARD-Beginn. Prognosefaktoren: Strukturschaden, erhöhte Akutphase, Daktylitis oder Nagelbeteiligung
• MTX bei klinisch relevanter Hautbeteiligung bevorzugen; Leflunomid oder Sulfasalazin als weitere csDMARD-Optionen für periphere Arthritis
• csDMARD-Wirkung nach etwa 12 Wochen beurteilen; unzureichende Therapie nicht bis zum Sechsmonatsziel unverändert fortsetzen
• Nach unzureichender Wirksamkeit von ≥1 csDMARD: TNFi, IL-17i, IL-23i oder IL-12/23i nach Manifestationen; weitere Optionen nach Vorbehandlung
• JAK-Inhibitor bei unzureichendem Ansprechen auf mindestens ein bDMARD oder wenn ein bDMARD ungeeignet ist; Sicherheitsregeln beachten
• Apremilast bei milder Erkrankung nach csDMARD-Versagen erwägen, wenn weder bDMARD noch JAK-Inhibitor geeignet sind. „Mild“: oligoartikuläre/entheseale Erkrankung ohne ungünstige Prognosefaktoren und mit begrenzter Hautbeteiligung
• Die aktuelle PsA-Zulassung von Deucravacitinib ist im Wirkstoffdetails berücksichtigt; das EULAR 2023 enthält hierfür noch keine Therapieposition

csDMARDs · Methotrexat, Leflunomid; Sulfasalazin (Off-Label) · Therapiebeginn · periphere Arthritis

Cave: MTX: CrCl <30 ml/min: KI

• • Methotrexat (MTX): 15 mg p.o./s.c. einmal wöchentlich → 20–25 mg/Woche nach Verträglichkeit
  • Folsäure: Supplementation zu MTX
  • Leflunomid: 20 mg p.o. einmal täglich; FI-Aufsättigung bei PsA: 100 mg/d für 3 Tage
  • Sulfasalazin: initial 500 mg p.o./d → 1 g zweimal täglich; periphere Arthritis; (Off-Label)
  • MTX bei CrCl 30–59 ml/min: Dosisreduktion; CrCl <30 ml/min: KI
  • DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
  • DGRh Wechselwirkung 2023: unter Penicillinen MTX pausieren; Metamizol und Probenecid meiden; weitere Interaktionen
  • Nierenfunktion – DGRh Wechselwirkung 2023: bei GFR ≤45 ml/min von MTX abraten; FI: CrCl 30–59 ml/min → 50 % der Dosis, <30 ml/min → kontraindiziert; Dosisanpassung
  • DGRh Wechselwirkung 2023: Eisen zeitlich getrennt einnehmen; bei Digoxin Wirkung/ggf. Spiegel kontrollieren; weitere Interaktionen
  • Interaktionen – FI: Rosuvastatin höchstens 10 mg/d; unter Vitamin-K-Antagonisten INR engmaschiger; weitere Interaktionen
  • Nierenfunktion: mäßige/schwere Einschränkung laut EU-FI kontraindiziert; DGRh Wechselwirkung 2023 empfiehlt unveränderte Dosis; Quellenunterschied

• Bei klinisch relevanter axialer Erkrankung und unzureichendem NSAR-Ansprechen TNF-, IL-17A-, IL-17A/F- oder JAK-Inhibition erwägen
• csDMARDs behandeln die axiale Erkrankung nicht ausreichend; eine periphere Begleitarthritis gesondert beurteilen
• IL-23-/IL-12/23-Inhibitoren nicht aus ihrer Haut- oder peripheren Gelenkwirksamkeit in den axialen Standardpfad übernehmen

• Eindeutige entzündliche Enthesitis sichern; mechanische und andere nichtentzündliche Schmerzursachen berücksichtigen
• Bei unzureichendem Ansprechen auf NSAR oder lokale Glukokortikoidinjektionen bDMARD erwägen; keine obligatorische csDMARD-Vorstufe für isolierte Enthesitis
• Vor Eskalation klinische Entzündungsaktivität und Bildgebungsbefund abgleichen
• Daktylitis in Aktivitäts- und Domänenbeurteilung aufnehmen; bei peripherer Mono-/Oligoarthritis zugleich ungünstiger Prognosefaktor

• Klinisch relevante Hautpsoriasis: IL-17A-, IL-17A/F-, IL-23- oder IL-12/23-Inhibition bevorzugt berücksichtigen
• Uveitis: monoklonalen TNF-Inhibitor bevorzugen; konkrete okuläre Zulassung beachten
• CED: hierfür wirksamen monoklonalen TNF-Inhibitor, IL-23-, IL-12/23- oder JAK-Inhibitor nach konkreter CED-Zulassung und Sicherheit auswählen; IL-17-Hemmung bei aktiver CED vermeiden
• Bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit Wechsel des bDMARD/JAK-Inhibitors erwägen; auch ein Wechsel innerhalb einer Klasse ist möglich
• Therapieentscheidung gemeinsam treffen; Nutzen für einzelne Domänen, Begleiterkrankungen und Präferenzen abwägen

TNFi · Adalimumab, Etanercept, Certolizumab pegol, Golimumab, Infliximab · Nach csDMARD-Versagen; axial / Enthesitis eigener Pfad

Cave: schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)

• • Adalimumab: 40 mg s.c. alle 2 Wochen
  • Etanercept: 50 mg s.c. einmal wöchentlich; alternativ 25 mg zweimal wöchentlich
  • Certolizumab pegol: 400 mg s.c. Woche 0, 2, 4; danach 200 mg alle 2 Wochen; bei bestätigtem Ansprechen alternativ 400 mg alle 4 Wochen
  • Golimumab: 50 mg s.c. einmal monatlich; >100 kg und unzureichendes Ansprechen nach 3–4 Dosen: ggf. 100 mg monatlich
  • Infliximab i.v.: 5 mg/kg Woche 0, 2, 6; danach alle 8 Wochen
  • Infliximab s.c.: nach 5 mg/kg i.v. Woche 0 und 2: 120 mg s.c. ab Woche 6, danach alle 2 Wochen
  • Certolizumab/Infliximab: + MTX; Monotherapie bei MTX-Unverträglichkeit/-Ungeeignetheit

IL-17i · Secukinumab, Ixekizumab, Bimekizumab · Nach csDMARD-Versagen; axial / Enthesitis eigener Pfad

Cave: CED: nicht empfohlen

• • Secukinumab: 150 mg s.c. Woche 0, 1, 2, 3, 4; danach alle 4 Wochen; nach TNFi-Versagen 300 mg im gleichen Schema; bei unzureichender Wirkung ggf. Steigerung auf 300 mg
  • Ixekizumab: 160 mg s.c. Woche 0; danach 80 mg alle 4 Wochen
  • Bimekizumab: 160 mg s.c. alle 4 Wochen
  • Relevante begleitende Psoriasis: jeweilige Psoriasis-Dosierung

IL-23i · Guselkumab, Risankizumab · Nach unzureichender csDMARD-Wirksamkeit

• Guselkumab: 100 mg s.c. Woche 0 und 4; danach alle 8 Wochen; hohes Gelenkschadensrisiko: ggf. alle 4 Wochen
• Risankizumab: 150 mg s.c. Woche 0 und 4; danach alle 12 Wochen

Ustekinumab · Nach unzureichender csDMARD-Wirksamkeit

• Ustekinumab: 45 mg s.c. Woche 0 und 4; danach alle 12 Wochen; >100 kg: alternativ 90 mg

JAKi · Upadacitinib, Tofacitinib + MTX · Nach bDMARD-Versagen / -Ungeeignetheit · Sicherheitsselektion

Cave: MACE-/Malignom-/VTE-Risiko; Auswahlbeschränkungen

• • Upadacitinib: 15 mg Retard p.o. einmal täglich; allein oder + MTX
  • Tofacitinib: 5 mg p.o. zweimal täglich; alternativ 11 mg Retard p.o. einmal täglich; + MTX
  • Nur ohne geeignete Alternative: ≥65 Jahre; aktuelles/früheres langjähriges Rauchen; erhöhtes kardiovaskuläres-/Malignomrisiko
  • VTE-Risiko: besondere Vorsicht
  • Tofacitinib – FI: starke CYP3A4-Hemmung oder mäßige CYP3A4-/starke CYP2C19-Hemmung → 5 mg Filmtablette einmal täglich statt 5 mg zweimal täglich / 11 mg Retard; z. B. Ketoconazol / Fluconazol
  • Upadacitinib – FI: starke CYP3A4-Hemmer → 15 mg/d mit Vorsicht; Grapefruit vermeiden
  • Weitere Interaktionen / Organfunktion: substanzbezogene Anpassungen

Abatacept · Monotherapie oder + MTX · Nach unzureichender DMARD-Wirksamkeit

• Abatacept: 125 mg s.c. einmal wöchentlich; allein oder + MTX
• I.v. alternativ: <60 kg: 500 mg; 60–100 kg: 750 mg; >100 kg: 1.000 mg; Woche 0, 2, 4, danach alle 4 Wochen
• Auswahl: nach DMARD-Versagen einschließlich MTX; keine zusätzlich systemisch behandlungsbedürftige Hautpsoriasis

Apremilast · Milde Erkrankung; bDMARD / JAKi ungeeignet

• Apremilast: nach 5-tägiger Titration 30 mg p.o. zweimal täglich; CrCl <30 ml/min: 30 mg einmal täglich
• Ansprechen: ohne Nutzen nach 24 Wochen Fortführung überdenken

Deucravacitinib · Nach unzureichender DMARD-Wirksamkeit · neuere Option · Ergänzung nach [EULAR 2023](https://doi.org/10.1136/ard-2024-225531)

• Deucravacitinib: 6 mg p.o. einmal täglich; allein oder + MTX; nach unzureichender DMARD-Wirksamkeit/-Verträglichkeit
• Ansprechen: ohne Nutzen nach 24 Wochen Beendigung erwägen

• Gemeinsam: leitliniengerechte Behandlung, Therapieversagen bei ≥2 b/tsDMARDs mit ≥2 Wirkmechanismen und problematisches Management aus Sicht von Patient:in und/oder Rheumatologie
• D2M: primäres/sekundäres Wirkversagen oder Abbruch wegen Nebenwirkungen, Intoleranz oder Kontraindikationen. Zusätzlich mindestens 1 Persistenzmerkmal:
• • niedrige Aktivität nicht erreicht oder nicht gehalten
  • aktive extramuskuloskelettale PsA-Manifestation
  • objektive Entzündungsaktivität
• TR: primäres/sekundäres Wirkversagen; Abbrüche allein wegen Nebenwirkungen, Intoleranz oder Kontraindikationen genügen nicht. Mindestens 2 der drei Persistenzmerkmale, davon objektive Entzündung zwingend; andere Ursachen einschließlich Komorbiditäten oder psychosozialer Faktoren als Treiber der Persistenz ausschließen
• Objektive Entzündung: klinische Zeichen, erhöhte Akutphase und/oder entzündliche Bildgebung; erhöhtes CRP nicht zwingend
• D2M erfordert alle drei Definitionsbereiche, TR zusätzlich den Ausschluss anderer Persistenztreiber. Begleiterkrankungen können bei TR vorliegen

• Bei anhaltender Remission individuell erwägen
• Gemeint ist Dosisreduktion, gegebenenfalls durch Intervallverlängerung; kein routinemäßiges vollständiges Absetzen
• Reduktion und Verlaufskontrollen gemeinsam vereinbaren; bei Wiederanstieg entzündlicher Aktivität Therapie neu anpassen
• (Off-Label) – Dosis/Frequenz, soweit das gewählte Reduktionsschema von der konkreten Fachinformation abweicht; kein allgemeines PsA-Ausschleichschema vorgegeben

• DAPSA/cDAPSA zur peripheren Gelenkaktivität; MDA/VLDA und zusätzliche Domänenbeurteilung für eine umfassendere Bewertung
• DAS28 erfasst insbesondere Füße und weitere relevante PsA-Domänen unzureichend; nicht als Gesamt-PsA-Instrument verwenden
• Haut: mindestens PASI75 nach Induktion; PASI90 oder absoluter PASI <2 oder DLQI ≤1 anstreben. Special Sites und Nägel zusätzlich domänenspezifisch bewerten
• Persistierende Schmerzen trotz Entzündungskontrolle: strukturelle, mechanische und weitere Schmerztreiber prüfen, nicht allein deshalb Immunsuppression eskalieren

• Leflunomid: Blutdruck vor Beginn und regelmäßig im Verlauf
• IL-17i: neue/verschlechterte CED-Symptome
• Apremilast: Gewicht und depressive/suizidale Symptome

Weitere Kontrollen und Dosisanpassungen: Adalimumab · Bimekizumab · Upadacitinib · Medikamentenübersicht

Infektionsscreening und Impfungen

• JAK-Inhibitoren bei ≥65 Jahren, aktuellem oder längerem früherem Rauchen, erhöhtem kardiovaskulärem oder Malignitätsrisiko nur, wenn keine geeignete Alternative verfügbar ist
• VTE-Risikofaktoren gesondert prüfen; hier besondere Vorsicht. Infektionen einschließlich Herpes zoster, Blutbild, Leberwerte und Lipide präparatbezogen berücksichtigen
• Unklar: Ob selektive TYK2-Hemmung dieselben unerwünschten Effekte wie JAK-Hemmung verursacht. Für Deucravacitinib war in den Studien kein erhöhtes MACE-/VTE-Risiko erkennbar; Langzeitbewertung läuft. Langzeitrisiken bleiben Gegenstand der Bewertung

• Gewicht/Adipositas, kardiovaskuläre Risikofaktoren und metabolische Begleiterkrankungen aktiv behandeln
• Regelmäßige Bewegung und bedarfsgerechte Physiotherapie; Funktion, Belastbarkeit und Teilhabe berücksichtigen
• Depression und psychosoziale Belastung erfassen; Rheumatologie, Dermatologie sowie bei Bedarf Ophthalmologie/Gastroenterologie abstimmen

EULAR 2023: EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Gossec et al.; Ann Rheum Dis 2024;83:706–719.

EULAR D2M/TR 2026: EULAR definitions of difficult-to-manage and treatment-refractory psoriatic arthritis. Marzo-Ortega et al.; Ann Rheum Dis 2026;85:61–74.

GRAPPA 2021: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Coates et al.; Nat Rev Rheumatol 2022;18:465–479.

S3 Psoriasis 2025: S3-Leitlinie Therapie der Psoriasis vulgaris. AWMF 013-001, Version 8.2, Stand 23.07.2025.

EULAR Infektionen 2022: 2022 EULAR recommendations for screening and prophylaxis of chronic and opportunistic infections in adults with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Fragoulis et al.; Ann Rheum Dis 2023;82:742–753.

DGRh Wechselwirkung 2023: Bewertung von Wechselwirkungen und Dosierungsempfehlungen von synthetischen DMARDs – Evidenz- und konsensbasierte Empfehlungen auf Basis einer systematischen Literatursuche. Fiehn et al.; Z Rheumatol 2023;82:151–162.

MTX-FI: Methotrexat: Fachinformation, Abschnitte 4.2–4.5.

Leflunomid-FI: Leflunomid: EU-Produktinformation, Abschnitte 4.2–4.5.

Sulfasalazin-FI: Sulfasalazin: Fachinformation, Februar 2025, Abschnitte 4.2–4.5.

Tofacitinib-FI: Tofacitinib: EU-Produktinformation, Abschnitte 4.2–4.5; Filmtabletten, Retardtabletten, Lösung.

Upadacitinib-FI: Upadacitinib: EU-Produktinformation, Abschnitte 4.2–4.5.

• Tofacitinib 11 mg Retard – Fachinformation, 18.08.2026, Abschnitte 4.1/4.2: Erwachsenenregime bei RA, PsA und r-axSpA.
• Gossec et al.: EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies – 2023 update. Ann Rheum Dis 2024;83:706–719; insbesondere Tabelle 2, Empfehlungen 1–11.
• Taylor et al.: Classification criteria for psoriatic arthritis – CASPAR. Arthritis Rheum 2006;54:2665–2673; Tabelle 6 und Herleitung der Zählregel.
• Marzo-Ortega et al.: EULAR definitions of difficult-to-manage and treatment-refractory PsA. Ann Rheum Dis 2026;85:61–74; Tabelle 2 einschließlich Fußnoten.
• Coates et al.: GRAPPA updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol 2022;18:465–479.
• AWMF 013-001: S3-Leitlinie Therapie der Psoriasis vulgaris. Version 8.2, Stand 23.07.2025; Hautziele und dermatologische Therapiesicherheit. Publizierte Kurzfassung, Teil 1.
• Fragoulis et al.: EULAR recommendations for screening and prophylaxis of chronic and opportunistic infections. Ann Rheum Dis 2023;82:742–753.
• EMA: Sicherheitsmaßnahmen für JAK-Inhibitoren.
• Produktinformationen: direkte offizielle Produktseiten/Fachinformationen sind in diesem Quellenblock aufgeführt; maßgeblich sind Anwendungsgebiet, Dosierung, Kontraindikationen und Warnhinweise der konkreten Darreichungsform.
• Methotrexat-Fertigpen; Leflunomid; Sulfasalazin
• Adalimumab; Etanercept; Certolizumab pegol; Golimumab; Infliximab
• Secukinumab; Ixekizumab; Bimekizumab; Guselkumab; Risankizumab; Ustekinumab
• Abatacept, FI 4.1/4.2
• Upadacitinib; Tofacitinib; Deucravacitinib; Apremilast