Rheumatoide Arthritis (RA)
Diagnostik und Klassifikation
Gelenke
persistierende Schwellung/Synovitis; häufig symmetrisch an MCP, PIP, Handgelenken und MTP
Beschwerden
Morgensteifigkeit, Druck-/Bewegungsschmerz, Funktionsverlust
Unterstützend
ACPA/RF positiv, CRP/BSG ↑
Bildgebung
Sonographie mit Synovitis/Power-Doppler-Aktivität; Röntgen Hände/Füße mit möglichen Erosionen
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Klinische Abklärung
- Anamnese und vollständiger Gelenkstatus: Schwellung, Druckschmerz, Morgensteifigkeit, Symmetrie und Dauer; extraartikuläre Symptome und Funktion erfassen
- RF, ACPA, CRP/BSG; BB, Leber- und Nierenwerte zur Ausgangsbeurteilung und Therapieplanung
- Sonographie/MRT bei klinischer Unsicherheit ergänzend; subklinische Bildgebungsentzündung allein begründet keine manifeste RA
- Strukturschaden an Händen/Füßen radiologisch dokumentieren; bei akutem Erguss nach Differenzialdiagnose punktieren, insbesondere zum Ausschluss von Infektion/Kristallarthritis
- Differenzialdiagnosen u. a. PsA/SpA, Kristallarthritis, Infektion, Kollagenose und aktivierte Arthrose.
ACR/EULAR-RA-Klassifikationskriterien 2010
ACR/EULAR-RA-Klassifikationskriterien 2010 berechnen
Eingang: mindestens ein eindeutig klinisch geschwollenes Gelenk mit Synovitis; nicht besser durch eine andere Erkrankung erklärt.
| Domäne | Ausprägung | Punkte |
|---|---|---|
| Gelenke | 1 großes Gelenk | 0 |
| Gelenke | 2–10 große Gelenke | 1 |
| Gelenke | 1–3 kleine Gelenke, mit oder ohne große | 2 |
| Gelenke | 4–10 kleine Gelenke, mit oder ohne große | 3 |
| Gelenke | >10 Gelenke, davon ≥1 kleines | 5 |
| Serologie | RF und ACPA negativ | 0 |
| Serologie | RF oder ACPA niedrig positiv | 2 |
| Serologie | RF oder ACPA hoch positiv | 3 |
| Akutphase | CRP und BSG normal | 0 |
| Akutphase | CRP oder BSG erhöht | 1 |
| Dauer | <6 Wochen | 0 |
| Dauer | ≥6 Wochen | 1 |
- ≥6/10 Punkte: RA klassifiziert. Innerhalb einer Domäne nicht addieren; für Serologie und Akutphase jeweils mindestens ein Testergebnis erforderlich
- Eingangssynovitis von der Gelenkzählung unterscheiden: beteiligt sind klinisch geschwollene oder druckschmerzhafte Gelenke; Bildgebung kann Synovitis bestätigen
- Groß: Schulter, Ellenbogen, Hüfte, Knie, Sprunggelenk. Klein: MCP, PIP, Daumen-IP, MTP II–V, Handgelenk
- DIP, CMC I und MTP I ausschließen. In der Kategorie >10 dürfen zusätzliche, sonst nicht einzeln genannte Gelenke berücksichtigt werden
- Serologie: negativ ≤ULN; niedrig positiv >ULN bis ≤3×ULN; hoch positiv >3×ULN. Nur qualitativ positiver RF zählt niedrig positiv
- Dauer: patientenberichtete Dauer von Synovitiszeichen/-symptomen der zum Beurteilungszeitpunkt betroffenen Gelenke, unabhängig von zwischenzeitlicher Behandlung
- Bei <6 Punkten spätere kumulative Erfüllung möglich; etablierte/inaktive Erkrankung anhand belastbarer früherer Daten retrospektiv klassifizierbar.
Erosiver Klassifikationsweg
- Typische erosive Erkrankung bei passender RA-Anamnese separat vom Punktescore beurteilen
- EULAR Erosionen 2013: konventionell-radiologische kortikale Unterbrechungen in ≥3 getrennten Gelenken aus PIP, MCP, Handgelenken und MTP
- Jedes Handgelenk zählt als ein Gelenk; mehrere Erosionen desselben Gelenks nicht mehrfach zählen
- Keine Übertragung auf beliebige Ultraschall-/MRT-Erosionen; eine klinische RA-Diagnose oder Therapie muss nicht bis zu drei erosiven Gelenken warten.
Therapie
Therapiebeginn
unmittelbar nach Diagnose; MTX 15 → bis 25 mg/Woche ± kurzfristige GK; MTX-KI/ Unverträglichkeit → Leflunomid/Sulfasalazin
Monat 3
≥50 % Reduktion der Krankheitsaktivität; Monat 6: Remission oder niedrige Krankheitsaktivität (LDA); Zielverfehlung → Therapieanpassung
Unzureichende Wirksamkeit
csDMARD (möglichst MTX) ergänzen um TNFi, IL-6Ri oder Abatacept; JAKi nach Risikoabwägung. Monotherapie substanzabhängig möglich.
nach Biologika/JAKi → anderer Mechanismus; nach TNFi-/IL-6Ri-Versagen auch zweiter Klassenvertreter; nach zwei erfolglosen Vertretern → Mechanismuswechsel; Rituximab + MTX bei schwerer aktiver RA nach TNFi-Versagen/-Unverträglichkeit
Deeskalation
zuerst GK-Absetzen; nach ≥6 Monaten stabiler Remission ggf. schrittweise DMARD-Reduktion; Fortführung bevorzugt
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Therapiebeginn
Methotrexat (MTX) · Therapiebeginn
- Methotrexat (MTX): 15 mg p.o./s.c. einmal wöchentlich; rasche Steigerung bis 25 mg/Woche bei Eignung; höhere Dosis/orale Wirkungs- oder Verträglichkeitsprobleme → ggf. s.c.
- Folsäure – Supplementation zu MTX: z. B. 5 mg p.o. am Tag nach MTX
- DGRh Wechselwirkung 2023: Cotrimoxazol in antibiotischer Therapiedosis meiden; PJP-Prophylaxe mit 160/800 mg dreimal wöchentlich bei niedrig dosiertem MTX möglich; Interaktionen und Kontrollen
- DGRh Wechselwirkung 2023: unter Penicillinen MTX pausieren; Metamizol und Probenecid meiden; weitere Interaktionen
- Nierenfunktion – DGRh Wechselwirkung 2023: bei GFR ≤45 ml/min von MTX abraten; FI: CrCl 30–59 ml/min → 50 % der Dosis, <30 ml/min → kontraindiziert; Dosisanpassung
- Prednisolon: ggf. kurzfristige Überbrückung; initial ≤30 mg/d nach DGRh 2026; Ausschleichplan ab Beginn; niedrige Dosis innerhalb von 8 Wochen; Beendigung innerhalb von 3 Monaten
Alternativen bei MTX-KI/früher Unverträglichkeit
Leflunomid · Alternative bei MTX-KI / früher Unverträglichkeit
- Leflunomid: 10–20 mg p.o. einmal täglich
- Interaktionen – FI: Rosuvastatin höchstens 10 mg/d; unter Vitamin-K-Antagonisten INR engmaschiger; weitere Interaktionen
- Nierenfunktion: mäßige/schwere Einschränkung laut EU-FI kontraindiziert; DGRh Wechselwirkung 2023 empfiehlt unveränderte Dosis; Quellenunterschied
Sulfasalazin · Alternative bei MTX-KI / früher Unverträglichkeit
- Sulfasalazin: ab 500 mg/d; Einschleichen auf 1 g p.o. zweimal täglich; bei unzureichender Wirksamkeit nach 3 Monaten unter 2 g/d ggf. 3 g/d
- DGRh Wechselwirkung 2023: Eisen zeitlich getrennt einnehmen; bei Digoxin Wirkung/ggf. Spiegel kontrollieren; weitere Interaktionen
Intraartikuläre Glukokortikoide · Lokale Ergänzung bei einzelnen aktiven Gelenken
Cave: Gelenk-/punktionsnahe Infektion; keine intratendinöse Injektion
Triamcinolonacetonid – Erwachsene, Einzeldosis pro Gelenk:
| Gelenk | Dosis i.a. |
|---|---|
| Finger-/Zehengelenk | bis 10 mg |
| Schulter-/Ellenbogengelenk | 20 mg |
| Hüft-/Kniegelenk | 20–40 mg |
- Mehrere Gelenke: insgesamt bis 80 mg pro Sitzung
- Für kleine Dosen Suspension mit 10 mg/ml; Erguss vor Injektion aspirieren
- Erneute Injektion frühestens nach 3–4 Wochen; höchstens 3–4 Injektionen pro Gelenk/Jahr
- Triamcinolonacetonid-FI, Abschnitte 4.1–4.4
Zum Steckbrief Triamcinolonacetonid – Erwachsene, Einzeldosis pro Gelenk:
Triamcinolonhexacetonid – Erwachsene, Einzeldosis pro Gelenk:
| Gelenkgröße | Dosis i.a. |
|---|---|
| Klein | 2–5 mg |
| Mittel | 5–10 mg |
| Groß | 10–20 mg |
- **Therapieziel und Kontrollen:** gemeinsame Festlegung; Präferenzen, Funktion und Begleiterkrankungen
Zum Steckbrief Triamcinolonhexacetonid – Erwachsene, Einzeldosis pro Gelenk:
Weitere csDMARD-Optionen · Hydroxychloroquin; MTX + Sulfasalazin + Hydroxychloroquin · Alternative
csDMARD-Strategie
- Hydroxychloroquin: allenfalls ausgewählte sehr milde RA; initial bis 400 mg p.o./d, bei Ansprechen nach 3 Monaten 200 mg/d; Retinasicherheit ≤5 mg/kg tatsächliches Körpergewicht/d; fehlende Besserung nach 6 Monaten → Beendigung
- csDMARD-Kombination: ausgewählte Situationen; MTX + Sulfasalazin + Hydroxychloroquin (O’Dell) keine bevorzugte Erst- oder Eskalationsstrategie
Cave: Retinopathie / QT-Verlängerung; Makulopathie laut FI kontraindiziert
- DGRh Wechselwirkung 2023: Azithromycin meiden; FI: Tamoxifen-Kombination nicht empfohlen; weitere Interaktionen
- DGRh Antimalaria 2020: Dosierung nach tatsächlichem Körpergewicht; Augen-, Muskel- und Herzmonitoring
- DGRh Wechselwirkung 2023: Eisen zeitlich getrennt einnehmen; bei Digoxin Wirkung/ggf. Spiegel kontrollieren; weitere Interaktionen
Monat 3: ≥50 % Reduktion der Krankheitsaktivität · Monat 6: Remission oder LDA · Zielverfehlung → Adhärenz-, Dosis- und Entzündungsprüfung → Therapieanpassung
Unzureichende Wirksamkeit von MTX / csDMARDs
csDMARD (möglichst MTX) ergänzen um TNFi, IL-6Ri oder Abatacept
JAKi: weitere Option nach individueller Risikoabwägung
- Monotherapie: IL-6Ri oder JAKi bevorzugt erwägen; JAKi-Risikoselektion; MTX-Unverträglichkeit ≠ generelle csDMARD-KI
- Weiteres csDMARD: ggf. nach DGRh 2026; fehlende weitere ungünstige Prognosefaktoren, passende Gesamtsituation; keine obligate zweite csDMARD-Therapie
TNFi · Adalimumab, Etanercept, Certolizumab pegol, Golimumab + MTX, Infliximab + MTX · Nach
unzureichender csDMARD-Wirksamkeit
Cave: schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)
- Adalimumab: 40 mg s.c. alle 2 Wochen
- Etanercept: 50 mg s.c. einmal wöchentlich; alternativ 25 mg zweimal wöchentlich
- Certolizumab pegol: 400 mg s.c. Woche 0, 2, 4; danach 200 mg alle 2 Wochen; nach bestätigtem Ansprechen alternativ 400 mg alle 4 Wochen
- Golimumab: 50 mg s.c. einmal monatlich; + MTX
- Infliximab i.v.: 3 mg/kg Woche 0, 2, 6; danach alle 8 Wochen; + MTX
- Kombination: vorzugsweise + MTX; Golimumab/Infliximab bei RA obligat + MTX
- Monotherapie: ggf. Adalimumab/Etanercept/Certolizumab bei MTX-Unverträglichkeit/- Ungeeignetheit
Praxistipp: TNFi in Kombination mit Leflunomid sind in der Regel unwirtschaftlich (Regressrisiko).
IL-6Ri · Tocilizumab, Sarilumab · Nach unzureichender csDMARD-Wirksamkeit
Cave: Divertikulitis / Perforationsrisiko, Mechanistische CRP-Suppression
- Tocilizumab: 162 mg s.c. einmal wöchentlich; alternativ 8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen, höchstens 800 mg/ Infusion
- Sarilumab: 200 mg s.c. alle 2 Wochen
- Auswahl: vorzugsweise + MTX; bei notwendiger Monotherapie bevorzugt erwägen
- Aktivitätsbeurteilung: Gelenkstatus / ggf. CDAI
Abatacept + MTX · Nach unzureichender csDMARD-Wirksamkeit · Monotherapie (Off-Label)
- Abatacept: 125 mg s.c. einmal wöchentlich; + MTX
- I.v. alternativ: <60 kg: 500 mg; 60–100 kg: 750 mg; >100 kg: 1.000 mg; Woche 0, 2, 4, danach alle 4 Wochen
- Auswahl: nach csDMARD-Versagen; RA-Monotherapie (Off-Label)
JAKi · Upadacitinib, Tofacitinib, Baricitinib, Filgotinib · Nach unzureichender csDMARD-Wirksamkeit ·
Sicherheitsselektion
Cave: MACE-/Malignom-/VTE-Risiko; Auswahlbeschränkungen
- Nur ohne geeignete Alternative: ≥65 Jahre; aktuelles/früheres langjähriges Rauchen; erhöhtes kardiovaskuläres-/Malignomrisiko
- VTE-Risiko: besondere Vorsicht
- Upadacitinib: 15 mg Retard p.o. einmal täglich
- Tofacitinib: 5 mg p.o. zweimal täglich; alternativ 11 mg Retard p.o. einmal täglich
- Baricitinib: 4 mg p.o. einmal täglich; 2 mg bei ≥65 Jahren, erhöhtem VTE-/MACE-/Malignomrisiko, chronischen/rezidivierenden Infektionen oder CrCl 30–60 ml/min
- Filgotinib: 200 mg p.o. einmal täglich; 100 mg bei ≥65 Jahren, erhöhtem VTE-/MACE-/Malignomrisiko oder CrCl 15–<60 ml/min
- Kombination: möglichst + MTX; notwendige Monotherapie → geeignete Option
- bDMARD + JAKi / zwei JAKi: keine Kombination
- Tofacitinib – FI: starke CYP3A4-Hemmung oder mäßige CYP3A4-/starke CYP2C19-Hemmung → 5 mg Filmtablette einmal täglich statt 5 mg zweimal täglich / 11 mg Retard; z. B. Ketoconazol / Fluconazol
- Upadacitinib – FI: starke CYP3A4-Hemmer → 15 mg/d mit Vorsicht; Grapefruit vermeiden
- Baricitinib – FI: bei Probenecid-Kombination 2 mg/d
- Filgotinib – FI: bei Itraconazol/Rifampicin keine Dosisanpassung
- Weitere Interaktionen / Organfunktion: substanzbezogene Anpassungen
Anakinra + MTX · Nachgeordnete Option bei unzureichender MTX-Wirksamkeit
- Anakinra: 100 mg s.c. einmal täglich; + MTX; unzureichende Wirksamkeit von MTX allein; CrCl <30 ml/ min → ggf. jeden zweiten Tag
- Einordnung: RA-Zulassung; keine bevorzugte Standardeskalation
- ANC <1,5 ×10⁹/l: kein Beginn / Beendigung
Ab Therapieanpassung · Monat 3: ≥50 % Reduktion der Krankheitsaktivität · Monat 6: Remission oder LDA · Zielverfehlung → Adhärenz-, Dosis- und Entzündungsprüfung → Therapieanpassung
Unzureichende Wirksamkeit von Biologika / JAKi
- Vor Wechsel: Restentzündung, Adhärenz, Dosierung, alternative Beschwerdeursachen
- Nach erstem bDMARD: TNFi, IL-6Ri, Abatacept oder JAKi nach Risikoabwägung; innerhalb derselben Klasse: zweiter TNFi / IL-6Ri; Rituximab + MTX bei schwerer aktiver RA nach TNFi-Versagen/- Unverträglichkeit
- Nach JAKi: bDMARD aus den genannten Optionen; ggf. zweiter JAKi – begrenzte Evidenz: Beobachtungsdaten
- Zwei erfolglose Vertreter derselben Klasse → Mechanismuswechsel
- Diskordante Scores: vor DMARD-Eskalation Restentzündung prüfen; routinemäßiges Therapeutic Drug Monitoring nicht erforderlich
Rituximab + MTX · Nach TNFi-Versagen / -Unverträglichkeit
Cave: HBV-Reaktivierung
- Einsatz: schwere aktive RA; unzureichende Wirksamkeit/Unverträglichkeit anderer DMARDs einschließlich ≥1 TNFi; + MTX
- Rituximab: 1.000 mg i.v. Tag 1 und Tag 15; Wiederbehandlungsbedarf nach 24 Wochen; bei Restaktivität erneuter Zyklus, sonst Aufschub bis zur Rückkehr der Aktivität
- Prämedikation: Antipyretikum + Antihistaminikum; 100 mg Methylprednisolon i.v., abgeschlossen 30 Minuten vor jeder Infusion
- Abweichende Regime: reduzierte 500-mg-Zyklen / Einsatz vor erfüllter TNFi-Vorbehandlung (Off-Label)
Nach Wechsel · Monat 3: ≥50 % Reduktion der Krankheitsaktivität · Monat 6: Remission oder LDA · Zielverfehlung → Adhärenz-, Dosis- und Entzündungsprüfung → Therapieanpassung
Deeskalation
- Remission / LDA: Fortführung der wirksamen Therapie
- Reihenfolge: zuerst GK-Absetzen; nach ≥6 Monaten stabiler Remission ggf. schrittweise DMARD-Reduktion; Fortführung bevorzugt
- Reduktion: schrittweise Dosisreduktion / Intervallverlängerung; keine generelle Präferenz csDMARD vs. b/ tsDMARD; präparatabhängig ggf. (Off-Label)
- Kontrollen: engmaschige Aktivitätsbeurteilung; Reintensivierung bei Flare; vollständiges DMARD-Absetzen kein Routineziel
Erwachsenenregime: MTX nach DGRh 2026; präparatbezogene Unterschiede · Weitere Applikationsformen, Dosisanpassungen und Sicherheitshinweise: Medikamente
Monitoring und Sicherheit
Aktive RA alle 1–3 Monate klinisch und mit validiertem Gelenkscore beurteilen
Therapieziel
anhaltende Remission; bei langjähriger RA alternativ niedrige Krankheitsaktivität (LDA)
Sicherheitslabor präparatbezogen; bei Kombinationen alle relevanten Kontrollvorgaben einhalten
Infektions-, Impf-, CV-/VTE-, Malignom-, Knochen- und Reproduktionsrisiken aktiv berücksichtigen
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Therapieziel und Aktivitätsbeurteilung
- Therapieziel: anhaltende Remission; bei langjähriger RA alternativ niedrige Krankheitsaktivität (LDA)
- Monat 3: ≥50 % Reduktion der Krankheitsaktivität gegenüber dem Ausgangswert als T2T-Leitplanke; Beurteilung scoreabhängig
- SDAI/CDAI: validierte relative Response; DAS28: EULAR-Response aus Veränderung und erreichtem Aktivitätsniveau, keine schematische 50-%-Halbierung
- Anhaltende Remission für Deeskalation: durchgehend ≥6 Monate; LDA allein keine gleichwertige Voraussetzung
- SDAI: TJC28 + SJC28 + Patient Global 0–10 + Physician Global 0–10 + CRP in mg/dl
- CDAI: gleiche Summe ohne CRP
| Aktivitätszustand | SDAI | CDAI |
|---|---|---|
| Remission | ≤3,3 | ≤2,8 |
| Niedrig | >3,3 bis ≤11 | >2,8 bis ≤10 |
| Moderat | >11 bis ≤26 | >10 bis ≤22 |
| Hoch | >26 | >22 |
- ACR/EULAR-Remission 2022 (Boolean 2.0): TJC28 ≤1, SJC28 ≤1, CRP ≤1 mg/dl (=10 mg/l) und Patient Global ≤2/10, alle gleichzeitig; in der klinischen Praxis Variante ohne CRP möglich
- Unter IL-6-/JAK-Hemmung CRP-dominierte Aktivitätsscores kritisch interpretieren; klinischen Gelenkstatus, ggf. CDAI heranziehen
- Füße/Sprunggelenke und symptomatische Gelenke zusätzlich untersuchen: Ein 28-Gelenke-Score bildet nicht jedes aktive Gelenk ab
- Funktion, Strukturschaden, Schmerz und Fatigue neben dem Aktivitätsscore erfassen; bei stabil erreichtem Ziel Intervalle individuell verlängern.
Infektionsscreening und Impfungen
- Vor b/tsDMARD TB-Screening, bevorzugt IGRA, Thoraxbildgebung – EULAR Infektionen 2022; vor csDMARD/weiterer Immunsuppression risikoadaptiert
- HBV-Status mit HBsAg, anti-HBc, anti-HBs vor antirheumatischer Immunsuppression; bei positivem Befund HBV-DNA und fachübergreifenden Prophylaxe-/Monitoringpfad festlegen, besonders vor RTX
- HCV-Screening erwägen, bei erhöhten ALT oder Risikokonstellation empfohlen; bei positiver HCV-RNA antivirale Mitbehandlung
- HIV-Screening vor bDMARD empfohlen; vor tsDMARD/csDMARD/anderen Immunsuppressiva oder GK je Konstellation erwägen
- Impfstatus möglichst vor Therapiebeginn aktualisieren; Totimpfstoffe grundsätzlich möglich, Lebendimpfungen bei relevanter Immunsuppression gesondert planen
- Bei neuer schwerer Infektion Therapiepause nach FI; abgeschwächtes CRP unter IL-6-/JAK-Hemmung beachten.
Spezifisches Medikamentenmonitoring
- Leflunomid: Blutdruck vor Beginn und regelmäßig im Verlauf
- Hydroxychloroquin: Augenbasis Monat 0–6 – DGRh Antimalaria 2020; jährlich ab dem 5. Therapiejahr, bei Risikofaktoren ab Beginn – DOG Augen 2025. FI-Abweichung: Kontrollen vor Beginn und alle 3 Monate; Details
- Hydroxychloroquin – DGRh Antimalaria 2020: CK/LDH vor Beginn und alle 3–6 Monate; neue Schwäche/ Dysphagie oder kardiale Auffälligkeit → gezielte Abklärung
- Rituximab: IgG vor Beginn und vor jedem weiteren Zyklus
- IL-6Ri: klinische Aktivität und Infektionszeichen trotz mechanistischer CRP-Suppression beurteilen
Weitere Kontrollen und Dosisanpassungen: Methotrexat · Tocilizumab · Sarilumab · Upadacitinib · Medikamentenübersicht DGRh Antimalaria 2020 · DOG Augen 2025
JAK-Risiken und Komorbiditäten
- EMA: bei ≥65 Jahren, bestehender atherosklerotischer CV-Erkrankung/anderen CV-Risikofaktoren, aktuellem oder früherem langjährigem Rauchen oder erhöhtem Malignomrisiko nur einsetzen, wenn keine geeignete Alternative verfügbar ist
- VTE-Risikofaktoren eigener Vorsichtspfad; Symptome einer Thrombose/Embolie unverzüglich abklären
- Chronische/rezidivierende Infektionen, Herpes zoster, Hauttumorrisiko und kombinierte Immunsuppression berücksichtigen
- Raucherentwöhnung, Bewegung/Physiotherapie, Blutdruck, Lipide, Gewicht, Stoffwechsel und risikoadaptierte Osteoporoseprävention in den Versorgungspfad integrieren
- Fatigue zusätzlich auf Schlaf, Stimmung, Schmerz und Dekonditionierung prüfen; alleinige Fatigue begründet keine JAK-Präferenz oder DMARD-Eskalation
- Unerklärte Transaminasenerhöhung unter Immunsuppression: neben Arzneimitteltoxizität auch HEV differenzialdiagnostisch berücksichtigen.
Arthralgie und RA-Risikostadium
Ohne klinische Arthritis keine Gleichsetzung mit manifester RA
EULAR/ACR-Risikostratifikationskriterien 2025 publiziert, aber kein Diagnose- oder Therapieautomatismus
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Risikobeurteilung
- Zielpopulation: Arthralgie in fachärztlicher Versorgung ohne klinische Arthritis und ohne bessere andere Erklärung
- Klinisch/serologisch: Dauer der Morgensteifigkeit, patientenberichtete Gelenkschwellung, erschwerter Faustschluss, CRP, RF und ACPA
- MRT-Erweiterung mit definierten Tenosynovitiden an Handgelenken, MCP und MTP; US-Befunde nicht als identische Ersatzpunktzahl einsetzen
- Originalscore 0–26 ohne MRT beziehungsweise 0–42 mit MRT; Risikovorhersage auf Entwicklung entzündlicher Arthritis innerhalb eines Jahres bezogen
- Morgensteifigkeit ≥60 Minuten: 4 Punkte. Genau 30 Minuten: Originalkategorien überlappen; Zuordnung unklar
- Bei isolierter Seropositivität/erhöhtem Risiko keine regelhafte präventive DMARD-Therapie; klinische Kontrolle, bei neuer Gelenkschwellung zeitnahe Reevaluation
RA-assoziierte interstitielle Lungenerkrankung
RA-ILD interdisziplinär mit Pneumologie behandeln
Stabile RA-ILD allein ist kein pauschaler Grund zum MTX-Absetzen
Bei progressiver Fibrose Antifibrotika ergänzend zur Entzündungskontrolle früh prüfen
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Abklärung und Behandlung
- Husten/Dyspnoe, Auskultation, Lungenfunktion einschließlich DLCO und HRCT nach Risikoprofil/Befund; Verlauf und Progression im CTD-ILD-Pfad beurteilen
- MTX-Pneumonitisverdacht: MTX pausieren und akut abklären. Stabile RA-ILD ist eine andere Konstellation
- MTX ist keine gezielte ILD-Erstlinientherapie; Auswahl der immunmodulatorischen ILD-Therapie nach Phänotyp und fachübergreifender Beurteilung
- Weder DGRh 2026 noch EULAR 2025 begründen eine generelle Vorrangstellung eines bestimmten immunmodulatorischen Wirkprinzips für jede RA-ILD
- DGRh 2026: bei progredienter RA-ILD Antifibrotika frühzeitig in Kombination mit antiinflammatorischer Therapie einsetzen; EULAR 2025 allein bildet den ILD-Pfad nicht vollständig ab
- Nintedanib bei entsprechend progredient fibrosierender ILD zugelassen; Pirfenidon bei RA-ILD (Off-Label)
- Nerandomilast: regulatorisches Update, EU-Zulassung 15.07.2026; zugelassene Lungenfibrose-Konstellation und aktuelle FI prüfen.
- Konkrete ILD-Regime und Verlaufskriterien im CTD-ILD-Modul.
Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit
Kurzfassung
- Schwangerschaft bei kontrollierter Erkrankung und geeigneter Therapie planen
- EULAR 2025-Empfehlung und Fachinformation bei MTX ausdrücklich unterscheiden
- TNFi bei Bedarf während der gesamten Schwangerschaft möglich; Säuglingsimpfungen separat planen
Präparatebezogene Planung
- MTX bei Frauen: EULAR Schwangers 2024-Absetzen 1–3 Monate vor Konzeption; geprüfte Methotrexat-FI verlangt Kontrazeption während und sechs Monate nach Therapie
- MTX bei Männern: EULAR Schwangers 2024 ≤25 mg/Woche bei Kinderwunsch fortführbar; geprüfte Methotrexat-FI verlangt Kontrazeption während und drei Monate nach Therapie. Anwendung gegen den betreffenden FI-Vorbehalt (Off-Label)
- Stillzeit: MTX laut FI kontraindiziert; EULAR Schwangers 2024 ≤25 mg/Woche nur ausnahmsweise erwägbar, wenn keine geeignete stillkompatible Alternative möglich ist (Off-Label)
- HCQ/SSZ und bei Bedarf TNFi als kompatible Optionen nach EULAR 2025; LEF-Washout und JAK-Vermeidung gesondert berücksichtigen
- Alle bDMARDs nach EULAR Schwangers 2024 als stillkompatibel eingestuft, mit unterschiedlicher Evidenz; produktspezifische Abweichungen bei der Beratung berücksichtigen
- Säuglingsimpfungen: EULAR Schwangers 2024 erlaubt Rotavirus nach üblichem Schema nach TNFi-Exposition; Infliximab-FI mit eigener Lebendimpfregel bis zwölf Monate und definierten Ausnahmen.
- Vollständige Wirkstofflisten, Fristen, Still- und Säuglingsimpfregeln im Reproduktionsmodul.