Rheumatoide Arthritis (RA)

Kurzfassung

Klinische Diagnose; ACR/EULAR 2010 = Klassifikation, nicht Diagnose

Synovitis/Gelenkschwellung als Leitbefund; typische Verteilung: Handgelenke, MCP, PIP, MTP

RF, ACPA, CRP/BSG; Seronegativität und normale Entzündungsparameter schließen RA nicht aus

Röntgen Hände/Füße als struktureller Ausgangsbefund; Sono bei unklarer Synovitis, MRT selektiv

ACR/EULAR 2010: ≥6/10; ohne klinische Synovitis nicht anwendbar; <6/10 schließt RA nicht aus → [Rechner]

At risk ≠ RA: Arthralgie, Autoantikörper oder subklinische Bildgebung ohne klinische Arthritis; EULAR/ACR-2025-Risikostratifikation → [Rechner]

Keine präventive DMARD-Therapie außerhalb klinischer Studien

RA-ILD: risikobasiertes Screening, bei entsprechender Konstellation HRCT ± Lungenfunktion/DLCO; interdisziplinär

Wichtige DD: septische Arthritis, Gicht/CPPD, PsA/OA, SpA, Virusarthritis, Kollagenosen, PMR/RS3PE

Diagnose

• Klinische Diagnose

• Keine validierten Diagnosekriterien; ACR/EULAR 2010 sind Klassifikationskriterien und ersetzen die ärztliche Diagnose nicht

• Leitbefund: klinische Gelenkschwellung durch aktive Synovitisisoliert sonographisch oder MR-tomographisch nachgewiesene Synovitis ohne klinische Arthritis: keine Diagnose einer manifesten RA

• Typischer Befall:Handgelenke, MCP, PIP, MTP

• Häufig symmetrisch, insbesondere im Verlauf

• Prolongierte Morgensteifigkeit

• Dokumentation von Zahl und Verteilung geschwollener und druckschmerzhafter Gelenke – Ausgangsbefund Treat-to-Target

• Seronegative RA (RF- und ACPA-negativ) möglich

• Normale CRP-/BSG-Werte schließen RA nicht aus

• Bei gesicherter RA: Therapiebeginn mit DMARDs

Labor

• RF und ACPA (CCP)

• CRP, BSG

• Weitere Diagnostik differenzialdiagnostisch nach klinischer Konstellation

• Basislabor und Infektionsscreening vor DMARD-Beginn

Bildgebung – Gelenke

• Röntgen beider Hände und Füße bei Diagnosestellungstruktureller Ausgangsbefundtypische Erosionen diagnostisch und prognostisch relevantfehlende Erosionen schließen frühe RA nicht aus

• Gelenksonographie bei klinisch unklarem BefundSynovitis, Tenosynovitisbestätigt den klinischen Befund, ersetzt die Untersuchung nichtAuffälligkeiten auch bei Gesunden und bei anderen rheumatischen Erkrankungensubklinische Synovitis ohne klinische Arthritis: bedingt noch keine Diagnose

• MRTkeine Routinediagnostikkann ggf. bei Früh RA hilfreich sein

Klassifikation – ACR/EULAR 2010

• Zweck: Studien und Kohorten, nicht Diagnosestellung

• Eingangsvoraussetzung:≥1 Gelenk mit definitiver klinischer Synovitis (Schwellung)keine bessere alternative Erklärungohne klinische Synovitis: Score nicht anwendbar – kein Punktwert

• Domänen: Gelenkbefall (0–5) · Serologie (0–3) · Akutphaseparameter (0–1) · Symptomdauer ≥6 Wochen (0–1)

• ≥6/10 Punkte: Kriterien erfüllt

• <6/10 Punkte: RA nicht ausgeschlossen – kumulative Erfüllung im Verlauf möglich

• Zweiter Klassifikationsweg ohne aktuellen Punktwert:für RA typische Erosionen mit anamnestisch vereinbarer früherer Kriterienerfüllunglang bestehende, auch inaktive Erkrankung mit retrospektiver Kriterienerfüllung

• Cave: In der Gelenkzählung der Kriterien nicht mitgezählt: DIP, Karpometakarpalgelenk I, MTP I. Zählregel, keine Aussage über das klinische Befallsmuster

• Punktevergabe, Gelenkdefinitionen, Serologiegrenzen, Sonderregeln → [ACR/EULAR-2010-Klassifikationsrechner]

Prä-RA / at risk -> Siehe Prä-RA

• Keine manifeste RA: Arthralgie, RF-/ACPA-Positivität oder isolierte bildgebende Entzündung ohne klinische Arthritis.

• EULAR/ACR 2025: Risikostratifikation für klinische Arthritis/RA innerhalb von 12 Monaten

• Keine präventive DMARD-Therapie außerhalb klinischer Studien; Verlaufskontrolle, DMARD-Beginn bei gesicherter RA.

Extraartikulär

• Screening auf RA-ILD – risikofaktorbasiert - Siehe RA ILD

Differenzialdiagnosen

• Septische und andere infektiöse Arthritis – bei Monarthritis vorrangig ausschließen

• Kristallarthropathien: Gicht, CPPD

• Fingerpolyarthrose (Heberden/Bouchard) und Psoriasisarthritis – bei DIP-dominantem Befall

• Periphere Spondyloarthritis, reaktive Arthritis

• Virusarthritiden: Parvovirus B19, Hepatitis B/C, Chikungunya

• Kollagenosen: SLE, Sjögren-Syndrom, Mischkollagenose

• Polymyalgia rheumatica, RS3PE

• Sarkoidose, paraneoplastische Arthritis

Kurzfassung

Phase 1 – csDMARD

• MTX; bei Kontraindikation oder frühzeitiger Unverträglichkeit LEF oder SSZ

• begleitend kurzzeitig GC

Phase 2 – nach Versagen der optimierten ersten csDMARD-Strategie

• bDMARD: TNFi, IL-6Ri, Abatacept

• oder JAKi nach individueller Risikoabwägung

• DGRh: ggf. zweites csDMARD bei fehlenden Risikofaktoren

Phase 3 – nach Versagen eines b/tsDMARD

• anderes bDMARD oder JAKi (bei TNFi und IL6Ri ggf. einmal innerhalb der Klasse)

• Rituximab (Vorbehandlung ≥1 TNF-Inhibitor)

Initialtherapie – Phase 1

• Methotrexat (MTX)

• Start 15 mg 1× wöchentlich – nicht täglich

• bei unzureichender Krankheitskontrolle und guter Verträglichkeit rasche Steigerung bis 25 mg/Woche

• Folsäuresupplementation (üblicherweise 5 - 10 mg 24 - 48 h nach MTX)

• bei geplanter Steigerung auf >15 mg/Woche s.c. Applikation bevorzugt prüfen

• s.c. auch bei: unzureichendem Ansprechen auf orale Gabe, gastrointestinaler Unverträglichkeit, Adhärenzproblemen unter oraler Gabe

• MTX-Optimierung darf die Treat-to-Target-Zeitpunkte nicht verzögern

• Bei MTX-Kontraindikation oder frühzeitiger relevanter Unverträglichkeit:

• Leflunomid bis 20 mg/Tag

• Sulfasalazin bis 3 g/Tag

• Hydroxychloroquin: keine regelhafte alleinige Basistherapie, ggf. bei sehr milder RA im Einzelfall

• Keine regelhafte initiale bDMARD-/JAKi-Therapie vor einer geeigneten csDMARD-Strategie.

Glukokortikoide – begleitend in Phase 1, ggf. bei csDMARD-Umstellung

• Kurzzeitiges Bridging:

• bei Beginn einer csDMARD-Therapie

• ggf. bei Umstellung eines csDMARD

• Prednisolonäquivalent initial max. 30 mg/Tag

• Reduktion auf Low-dose innerhalb von 8 Wochen

• i. d. R. innerhalb von 3 Monaten beenden

• Bei milder RA ggf. Verzicht auf initiale systemische Glukokortikoide.

• Bei einzelnen residual aktiven Gelenken – etwa Persistenz eines oder weniger Gelenke nach 6–8 Wochen – ggf. intraartikuläre Glukokortikoide.

• Persistierender Bedarf systemischer Glukokortikoide spricht i. d. R. für eine unzureichend wirksame DMARD-Strategie → DMARD-Strategie überprüfen und ggf. anpassen.

Bei Nichterreichen des Therapieziels

• Vor Eskalation csDMARD-Strategie optimieren: Dosierung, Applikationsweg, Adhärenz, Verträglichkeit/supportive Maßnahmen

• ggf. lokale Therapie residual aktiver Gelenke

• Bei Zielverfehlung trotz optimierter erster csDMARD-Strategie: bDMARD alternativ JAK-Inhibitor nach individueller Risikoabwägung

• Weiteres csDMARD:

• DGRh: bei fehlenden zusätzlichen ungünstigen Prognosefaktoren ggf. Wechsel oder Ergänzung auf ein anderes csDMARD als Einzelfallstrategie – keine regelhafte csDMARD-Kombination im Sinne des O'Dell-Schemas

• EULAR: nach csDMARD-Versagen regelhaft bDMARD, keine Stratifizierung nach Prognosefaktoren mehr

• Ungünstige Prognosefaktoren insbesondere: ausgeprägt aktive bzw. persistierend aktive Erkrankung, strukturelle Schäden oder Progressionszeichen, hoch positive RF-/ACPA-Titer, anderweitig ungünstiger Verlauf

Phase 2 - bDMARDs und JAK-Inhibitoren

• bDMARDs und JAK-Inhibitoren sollten mit MTX kombiniert werden.

• Wenn MTX nicht eingesetzt werden kann: bevorzugt IL-6R-Inhibitor oder JAK-Inhibitor nach Risikoprüfung

TNF-Inhibitoren

• Adalimumab, 40 mg s.c. alle 2 Wochen

• Etanercept, 50 mg s.c. 1×/Woche, alternativ 25 mg s.c. 2×/Woche

• Certolizumab pegol, 400 mg s.c. Woche 0, 2 und 4, anschließend 200 mg alle 2 Wochen, bei bestätigtem klinischem Ansprechen alternativ 400 mg alle 4 Wochen

• Golimumab + MTX, 50 mg s.c. 1×/Monat, bei >100 kg und unzureichendem Ansprechen nach 3–4 Dosen ggf. Steigerung auf 100 mg 1×/Monat, bei ausbleibendem Nutzen nach weiteren 3–4 Dosen à 100 mg Fortführung überdenken, Off-Label ohne MTX bei RA

• Infliximab + MTX i.v. 3 mg/kg Woche 0, 2 und 6, anschließend alle 8 Wochen, klinisches Ansprechen bis etwa Woche 12 beurteilen; bei fehlendem Nutzen Fortführung kritisch prüfen, bei partiellem Ansprechen oder sekundärem Wirkverlust: schrittweise Dosiserhöhung bis max. 7,5 mg/kg alle 8 Wochen oder Intervallverkürzung auf 3 mg/kg alle 4 Wochen. Vollständig s.c.: 120 mg Woche 0, 1, 2, 3 und 4, anschließend 120 mg alle 2 Wochen, alternativ i.v.-Einleitung: 3 mg/kg i.v. Woche 0 und 2, erste 120-mg-s.c.-Dosis 4 Wochen nach der zweiten Infusion, anschließend alle 2 Wochen, Off-Label ohne MTX bei RA

IL-6-Rezeptor-Inhibitoren

• Tocilizumab, 162 mg s.c. 1×/Woche, oder 8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen, max. 800 mg/Infusion, Dosisanpassung bei Laborveränderungen → [Monitoring]

• Sarilumab, 200 mg s.c. alle 2 Wochen, Dosisanpassung auf 150 mg alle 2 Wochen bei Laborveränderungen → [Monitoring]

CTLA-4-Ig

• Abatacept + MTX, s.c.: 125 mg 1×/Woche, Beginn mit oder ohne i.v. Aufsättigungsdosis, bei i.v. Aufsättigung erste s.c.-Dosis innerhalb eines Tages nach der Infusion, i.v. Woche 0, 2 und 4, anschließend alle 4 Wochen, <60 kg: 500 mg, 60–100 kg: 750 mg, >100 kg: 1.000 mg, bei fehlendem Ansprechen innerhalb von 6 Monaten Fortführung überdenken, Off-Label ohne MTX bei RA

JAK-Inhibitoren – risikoadaptiert

• Vor Einsatz individuelle Risikoabwägung: Bei Alter ≥65 Jahre, aktuellem oder früherem langjährigem Rauchen, atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung in der Anamnese oder anderen kardiovaskulären Risikofaktoren, Malignomrisikofaktoren → nur einsetzen, wenn keine geeignete Therapiealternative verfügbar ist. Auch bei weiteren VTE-Risikofaktoren besondere Zurückhaltung.

• Baricitinib, 4 mg p.o. 1×/Tag, 2 mg 1×/Tag empfohlen bei: Alter ≥65 Jahren, erhöhtem VTE-, MACE- oder Malignomrisiko, chronischen/rezidivierenden Infektionen in der Vorgeschichte, Kreatinin-Clearance 30–60 ml/min, gleichzeitiger Gabe starker OAT3-Inhibitoren, z. B. Probenecid, bei unzureichender Kontrolle unter 2 mg ggf. Steigerung auf 4 mg

• Filgotinib, 200 mg p.o. 1×/Tag, 100 mg 1×/Tag bei: Alter ≥65 Jahren, erhöhtem VTE-, MACE- oder Malignomrisiko, Kreatinin-Clearance 15 bis <60 ml/min, bei unzureichender Kontrolle ggf. Steigerung auf 200 mg nach individueller Risikoabwägung

• Tofacitinib, 5 mg p.o. 2×/Tag, alternativ 11 mg Retard 1×/Tag, Dosisanpassung bei Nieren-/Leberfunktionsstörung und relevanten Interaktionen → [Monitoring]

• Upadacitinib, 15 mg p.o. 1×/Tag

Therapiewechsel – Phase 3

• Bei Versagen eines bDMARD/JAK-Inhibitors:

• Wechsel auf anderes bDMARD

• oder JAK-Inhibitor nach Risikoprüfung

• Nach Versagen eines TNF oder IL-6R-Inhibitors: Wirkprinzipwechsel, oder zweiter TNF/IL-6R-Inhibitor

• Nach Versagen von zwei Wirkstoffen derselben Klasse: Wirkprinzipwechsel bevorzugen

• wiederholtes Cycling innerhalb derselben Klasse, insbesondere ein dritter TNF-Inhibitor, ist nach DGRh in der Regel nur bei wenigen Patient:innen erfolgreich;

• bei wiederholtem Therapieversagen strukturierte Difficult-to-treat-Reevaluation

• JAK-Inhibitor nach JAK-Inhibitor:

• keine randomisierten Daten, nur Registerdaten

• Entscheidung individuell nach Nutzen-Risiko-Abwägung

• Vor Wechsel: Adhärenz, Dosierung/Applikation, entzündliche Aktivität, nichtentzündliche Schmerzursachen/Komorbiditäten prüfen

Zusätzlich: B-Zell-Depletion

• Rituximab + MTX, 1.000 mg i.v. Tag 1 und Tag 15, Prämedikation vor jeder Infusion: Methylprednisolon 100 mg i.v. 30 min vorher, zusätzlich Analgetikum/Antipyretikum und Antihistaminikum, nach 24 Wochen beurteilen – Reevaluationszeitpunkt, kein fixes Wiederholungsintervall, bei residualer Aktivität erneute Behandlung, bei fehlender Aktivität bis zum Wiederauftreten zurückstellen. Einsatz regelhaft erst nach unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit gegenüber ≥1 TNF-Inhibitor; früherer Einsatz Off-Label. Off-Label ohne MTX.

Deeskalation

• Voraussetzungen: Glukokortikoide vollständig abgesetzt und anhaltende Remission ≥6 Monate

• DMARD-Therapie grundsätzlich fortführen.

• Ggf. schrittweise: Dosisreduktion, Intervallverlängerung, bei Kombination Absetzen eines Therapiepartners

• Keine allgemeingültige Reihenfolge: csDMARD zuerst oder bDMARD/JAKi zuerst

• Engmaschige Kontrolle nach Reduktion.

• Re-Intensivierungsstrategie vorab festlegen.

• Bei Schub zeitnah zur zuvor wirksamen Therapieintensität zurückkehren.

• Vollständiges Absetzen aller DMARDs nicht regelhaft: DGRh: nur in begründeten Ausnahmefällen, EULAR: Fortführung der DMARD-Therapie empfohlen

Kostenperspektive

• Kosten dürfen eine wirksame Treat-to-Target-Therapie nicht verzögern.

• Bei vergleichbarer Wirksamkeit, Sicherheit und Praktikabilität die kostengünstigere gleichwertige Option bevorzugen, z. B. Biosimilar.

• Gesamten Versorgungsaufwand berücksichtigen: Arzneimittel-, Applikations-, Monitoring- und indirekte Kosten.

Kurzfassung

T2T: Remission, alternativ LDA; aktive RA alle 1–3 Monate, Besserung bis Monat 3, Ziel bis Monat 6

Remission: bevorzugt Boolean 2.0 / SDAI / CDAI; DAS28 nicht bevorzugt

Score-Cave: Fibromyalgie/OA/Adipositas; unter IL-6R/JAKi Akutphaseparameter vorsichtig interpretieren

LTBI-Screening vor b/tsDMARD, bevorzugt IGRA

HBV-Screening vor Immunsuppression, besonders relevant vor Rituximab

Keine Bildgebungsremission als T2T-Ziel

Nach Deeskalation: engmaschiger kontrollieren, bei Schub rasch reintensivieren

Nicht routinemäßig: TDM/Anti-Drug-AK, Sono/MRT zur Remissionssteuerung

Vor Therapiebeginn

• Basislabor: Blutbild, Transaminasen, Nierenfunktion

• Hepatitis B: HBsAg, anti-HBc und anti-HBs vor immunsuppressiver DMARD-Therapie bestimmen

• Hepatitis C: Screening vor Immunsuppression erwägen, insbesondere bei Risikofaktoren oder erhöhten Transaminasen; bei positivem anti-HCV HCV-RNA bestimmen, bei HCV-RNA-Nachweis Vorstellung zur antiviralen Therapie

• Latente Tuberkulose: vor b/tsDMARD screenen, bevorzugt IGRA; vor csDMARD und systemischen Glukokortikoiden risiko-, dosis- und dauerabhängig erwägen

• HIV: Screening vor stärkerer Immunsuppression bzw. nach individuellem Risiko erwägen

• Impfstatus prüfen → [Impfungen]

Therapieziel / Treat-to-Target

• Ziel: anhaltende Remission; falls nicht erreichbar, niedrige Krankheitsaktivität

• Anhaltende Remission: ≥6 Monate – zugleich Voraussetzung für eine Deeskalation

• Remission bevorzugt nach ACR/EULAR Boolean 2.0 (TJC28 ≤1, SJC28 ≤1, CRP ≤1 mg/dl = 10 mg/l, PtGA ≤2/10; Sprunggelenke und Vorfüße bei der Remissionsbeurteilung zusätzlich untersuchen – aktive Synovitis außerhalb der 28 Gelenke spricht gegen eine vollständige klinische Remission), SDAI ≤3,3 oder CDAI ≤2,8

• Niedrige Krankheitsaktivität: SDAI >3,3 bis ≤11, CDAI >2,8 bis ≤10

• DAS28 zur Verlaufskontrolle möglich, nicht bevorzugt zur Remissionsbeurteilung

Krankheitsaktivität

• Bei aktiver RA Kontrolle alle 1–3 Monate

• Verlaufskontrolle mit geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenken, Patienten- und Arzt-Globalbeurteilung, CRP/BSG und validiertem Composite-Score; weitere PRO ergänzend

• Nach spätestens 3 Monaten klinisch relevante Besserung, orientierend etwa 50 % Reduktion; SDAI/CDAI-Response ≥50 % gering, ≥70 % moderat, ≥85 % ausgeprägt

• Nach spätestens 6 Monaten Therapieziel erreicht; bei Zielverfehlung Therapie anpassen

• Bei anhaltender Remission Kontrollintervalle verlängern, z. B. auf 6 Monate oder länger, sofern Patient:innen die Zeichen eines Schubs kennen und sich zeitnah melden

Interpretation der Krankheitsaktivität

• Vor Therapieeskalation bei erhöhtem Score prüfen: objektive Synovitis, chronisches Schmerzsyndrom/Fibromyalgie, Arthrose, Depression, Infektion, andere relevante Komorbiditäten; Adipositas kann das CRP unabhängig von der synovialen Aktivität erhöhen

• Besonders unter IL-6R-Inhibition, in geringerem Maß unter JAK-Inhibitoren, können CRP/BSG stark supprimiert sein: klinischen Gelenkbefund stärker gewichten, CRP-/BSG-haltige Scores zurückhaltend interpretieren, CDAI besonders hilfreich, da kein Akutphaseparameter eingeht

• Unter IL-6R-Inhibition kann die CRP-Reaktion auch bei relevanten Infektionen abgeschwächt sein: Infektionen primär klinisch beurteilen; auch unter JAK-Inhibitoren können Entzündungsparameter vermindert sein

• Bildgebungsremission ist kein Treat-to-Target-Ziel

Funktion / Langzeitverlauf

• Regelmäßig berücksichtigen: Funktionsstatus, patientenberichtete Outcomes, strukturelle Progression, Komorbiditäten, Therapiesicherheit

• Strukturelle Progression trotz klinisch niedriger Aktivität → Krankheitsaktivität und Therapie überprüfen

Komorbiditäten im Verlauf

• Art und Schwere der Komorbiditäten strukturiert dokumentieren und in Therapieplanung sowie in die Bewertung eines Therapieversagens einbeziehen

• Kardiovaskuläres Risiko regelmäßig erfassen; kumulative Glukokortikoiddosis dokumentieren und begrenzen

• Metabolisches Risiko: HbA1c in den Routinekontrollen erwägen, insbesondere bei höherem Alter, höherem BMI und anhaltender Krankheitsaktivität; längerfristige Glukokortikoidgabe bei Diabetes vermeiden

• Osteoporose risikoadaptiert erfassen, insbesondere bei Glukokortikoidexposition, höherem Alter oder vorausgegangenen Frakturen; Diagnostik und Prophylaxe nach osteologischen Empfehlungen, verknüpft mit einer glukokortikoidsparenden Strategie

• Fatigue strukturiert erfassen; nur teilweise durch Entzündungsaktivität erklärbar und allein kein Grund, die antientzündliche Therapie zu intensivieren oder zu wechseln

• Tabakkonsum aktiv ansprechen und Entwöhnung unterstützen

• Screening und Verlaufskontrolle der RA-ILD → [RA-ILD]

• Vertiefung → [Komorbiditäten]

Sicherheitsmonitoring

• Präparatespezifisch nach aktueller Fachinformation, je nach DMARD insbesondere Blutbild, Transaminasen und Nierenfunktion

• Kontrollfrequenz abhängig von Präparat, Therapiedauer, Alter, Leber-/Nierenfunktion, Komorbiditäten, Komedikation und vorausgegangenen Laborauffälligkeiten

• Laborauffälligkeiten treten überwiegend in den ersten 3–6 Monaten nach Beginn oder Dosisänderung auf; danach sind sie selten und meist von geringer Tragweite, sofern sich Nieren- oder Leberfunktion nicht unerwartet ändert

• Bei stabiler Verträglichkeit über 3–6 Monate ggf. Verlängerung der Laborintervalle auf halbjährlich oder seltener; maßgeblich bleiben Fachinformation und präparatspezifische Vorgaben – kein universelles Langzeitintervall für alle DMARDs

• Infektionen lassen sich nicht durch Laborkontrollen erfassen: Aufklärung, niedrigschwellige Vorstellung, Prophylaxe

• PJP-Prophylaxe bei höher dosierten systemischen Glukokortikoiden erwägen; relevanter Nutzen insbesondere bei Prednisolonäquivalent >15–30 mg/Tag über mehr als 2–4 Wochen, vor allem bei zusätzlicher Immunsuppression – die Spannweiten spiegeln das Fehlen eines einheitlichen Schwellenwerts; unter MTX allein keine generelle Indikation

• Bei ungeklärter Transaminasenerhöhung unter Immunsuppression differenzialdiagnostisch an eine akute – bei Immunsupprimierten auch persistierende – Hepatitis E denken; kein routinemäßiges HEV-Screening

• Medikamentenspezifische Intervalle → [DMARD-Sicherheitsmonitoring]

Impfungen

• Impfungen möglichst vor Therapiebeginn vervollständigen

• Totimpfstoffe unter Immunsuppression uneingeschränkt anwendbar

• Lebendimpfstoffe unter Immunsuppression grundsätzlich kontraindiziert, daher rechtzeitig vor Therapiebeginn geben

• Pneumokokken: PCV20 für Erwachsene mit Immundefizienz (STIKO-Aktualisierung 09/2023)

• Herpes zoster: Totimpfstoff ab 18 Jahren bei erhöhter Gefährdung, u. a. bei Immundefizienz (Aktualisierung 11/2025)

• Influenza jährlich

• VZV-Nicht-Immune über Postexpositionsprophylaxe nach Kontakt informieren

• Impfempfehlungen unter Immunsuppression: STIKO-Anwendungshinweise Teil IV sowie die laufenden Aktualisierungen des RKI unter https://www.rki.de/DE/Themen/Infektionskrankheiten/Impfen/Staendige-Impfkommission/Immundefizienz/immundefizienz-node.html – die Aktualisierungen zu Pneumokokken und Herpes zoster sind in den Anwendungshinweisen von 2019 noch nicht enthalten

Nach Deeskalation

• Engmaschige Aktivitätskontrolle nach Dosisreduktion oder Intervallverlängerung

• Bei Schub zeitnahe Re-Intensivierung und Rückkehr zur zuvor wirksamen Therapie

Nicht routinemäßig

• Kein routinemäßiges therapeutisches Drug Monitoring von bDMARD-Spiegeln/Anti-Drug-Antikörpern; reaktiv in ausgewählten Situationen erwägbar, etwa bei sekundärem Wirkverlust, Verdacht auf Immunogenität oder unklarer Adhärenz

• Keine routinemäßige Sonographie/MRT zur Remissionssteuerung

• Nicht gleichbedeutend mit manifester RA:Arthralgie ohne klinische ArthritisRF-/ACPA-Positivität ohne klinische Arthritisbildgebende Entzündung allein

EULAR/ACR-Risikostratifikationskriterien 2025

• Zielgruppe: Arthralgie in fachrheumatologischer Versorgung, als RA-gefährdet eingeschätzt

• Zweck: Risikostratifikation und Bildung homogener Gruppen für Präventionsstudien – kein Diagnose- oder Therapiealgorithmus

• Primärer Endpunkt: klinisch manifeste Arthritis binnen 12 Monaten; RA nach ACR/EULAR 2010 sekundär

• Sechs klinisch-serologische Variablen:Morgensteifigkeitpatientenberichtete Gelenkschwellungerschwerter FaustschlussCRPRFACPAAUC 0,80 (95%-KI 0,77–0,83)

• Ergänzung um MRT:vereinfachte Kriterien (nur Tenosynovitis an vier definierten Lokalisationen: Flexoren Handgelenk, Extensoren Handgelenk, Extensoren MCP II–V, Extensoren MTP I–V): AUC 0,85volles Modell (sechs MRT-Variablen, zusätzlich u. a. Osteitis Handgelenk, Synovitis MCP): AUC 0,87 (95%-KI 0,82–0,90)Sensitivität und Spezifität ≥75 % nur mit Bildgebung erreichbar; in den vereinfachten Kriterien ab Score ≥10 Punkten

• Sonographie ohne Zugewinn an Diskrimination in diesem Modell – keine allgemeine Aussage zum prognostischen Wert

Serologie und Verlauf

• ACPA stärkster serologischer Prädiktor, RF additiv

• Kontrollintervalle individuell nach Gesamtrisiko

• Keine DMARD-Indikation allein aufgrund der Serologie

Prävention

• Interventionsstudien bei Personen ohne Gelenkschwellung (u. a. Rituximab, Abatacept): gegenüber Placebo lediglich zeitliche Verzögerung der RA-Diagnosetherapeutisches Ansprechen bei ohnehin Erkrankenden, keine Verhinderung der Erkrankung

• Keine regelhafte präventive DMARD-Therapie außerhalb klinischer Studien

• Klinische Verlaufskontrolle; DMARD-Beginn unmittelbar bei gesicherter RA-Diagnose

Vorgehen

• Klinische Verlaufskontrollen risikoadaptiert

• Auf neue klinische Synovitiden/Gelenkschwellungen achten

• Keine DMARD-Indikation allein aufgrund von:ACPA/RFArthralgiesubklinischer Bildgebung

• Präventive DMARD-Therapie → derzeit klinische Studien

• Bei RA-Diagnose → DMARD unmittelbar beginnen

Abgrenzung

• Arthralgie ohne klinische Arthritis mit Risikofaktoren → RA-Risikostadium

• Subklinische Synovitis ohne klinische Arthritis → RA Risikostadium, keine manifeste RA

• Klinisch manifeste undifferenzierte Arthritis → frühe entzündliche Arthritis (Undifferenzierte Arthritis) nicht mehr reines Risikostadium

• Klinische RA-Diagnose → RA-Therapiealgorithmus; ACR/EULAR-2010-Kriterien nicht zwingend erforderlich

Kurzfassung

Screening: bei RA mit Risikofaktoren HRCT erwägen – Lungenfunktion und Lungensonographie ersetzen die HRCT nicht

Diagnostik: HRCT mit Muster und Ausdehnung, Lungenfunktion, Gesamtbewertung des Progressionsrisikos; keine routinemäßige Biopsie

Monitoring: Intervalle nach Progressionsrisiko und Krankheitsdauer gestaffelt, Lungenfunktion mit FVC, DLCO und FEV₁

Therapie: bei aktiver Arthritis Treat-to-Target; bei schwerer oder progredienter ILD Immunsuppression ohne festgelegte Rangfolge; bei progredienter Fibrose Nintedanib ergänzen

Betreuung: durchgehend interdisziplinär Rheumatologie und Pneumologie

Die Therapieempfehlungen beruhen überwiegend auf niedriger bis sehr niedriger Evidenz; Head-to-head-Studien fehlen

Screening

• Bei jeder RA-Patientin und jedem RA-Patienten die ILD-Risikofaktoren erfassen: höheres Alter, männliches Geschlecht, Raucheranamnese, erhöhter RF, ACPA-/anti-CCP-Positivität, erhöhte Entzündungsparameter, hohe artikuläre Krankheitsaktivität

• Bei Risikofaktoren HRCT-Screening erwägen; die Indikation wird bei kumulativem Risikoprofil plausibler – ein validierter Schwellenwert für die Zahl der Faktoren existiert nicht

• Lungenfunktion nicht als Ersatz für die HRCT verwenden (starke Empfehlung)

• Lungensonographie nicht als Ersatz für die HRCT verwenden (konditionale Empfehlung)

• Für ein wiederholtes Screening nach unauffälligem Befund gibt es keine Empfehlung

• Unabhängig davon bei jeder Patientin und jedem Patienten respiratorische Symptome erfassen und bei Symptomen oder CT-Auffälligkeiten FVC und DLCO bestimmen

• ACR/CHEST 2023 abweichend: dort werden bei Risikopatient:innen HRCT und Lungenfunktion einschließlich DLCO gemeinsam zum Screening empfohlen. ERS/EULAR empfiehlt das HRCT-Screening und ausdrücklich, die Lungenfunktion nicht als Ersatz dafür zu verwenden – der Unterschied betrifft die Rolle der Lungenfunktion als eigentlicher Screeningtest, nicht ihren Stellenwert insgesamt

• ACR/CHEST empfiehlt gegen Thoraxröntgen und 6-Minuten-Gehtest als routinemäßige Screeningtests

Diagnostik bei RA-ILD

• HRCT-Thorax: ILD-Muster und Ausdehnung bestimmen, insbesondere UIP oder probable UIP dokumentieren

• Lungenfunktion: FVC und DLCO als Kernparameter der Ausgangsbewertung

• 6-Minuten-Gehtest nur ohne relevante körperliche Einschränkung – Gelenkschäden, Deformitäten und aktive Synovitis der unteren Extremitäten sind häufige Störgrößen

• Patientenberichtete Outcomes ergänzend, nicht allein zur Beurteilung von Schweregrad oder Prognose – die Korrelation mit HRCT und Lungenfunktion ist schwach

• Risikobewertung: primär UIP/probable UIP, Ausdehnung im HRCT, FVC und DLCO; ergänzend höheres Alter bei RA-Beginn, männliches Geschlecht, RF-/ACPA-Positivität und artikuläre Krankheitsaktivität – letztere mit inkonsistenter Datenlage

• BAL nur bei Infektionsverdacht oder zum Ausschluss alternativer Diagnosen, nicht routinemäßig

• Keine routinemäßige Lungenbiopsie; selektiv nach multidisziplinärer Diskussion, wenn eine relevante Alternativdiagnose – insbesondere eine Malignität – im Raum steht

• Frühzeitige gemeinsame Betreuung durch Rheumatologie und Pneumologie/ILD-Zentrum

Monitoring

• Bei jeder Vorstellung Prognose, Progressionsrisiko und Schweregrad neu einschätzen

• Empfehlung: Lungenfunktion mit FVC, DLCO und FEV₁ – FEV₁ wegen einer möglichen begleitenden Atemwegskomponente – in den ersten 1–2 Jahren alle 3–6 Monate, danach mindestens alle 6–12 Monate; HRCT nach 1–2 Jahren, besonders bei erhöhtem Progressionsrisiko

• Bei Progressionsverdacht Lungenfunktion und HRCT unabhängig vom Intervall wiederholen

• Risikoadaptierte Operationalisierung nach ERS/EULAR-Algorithmus (Abbildung 3b, teils als übliche Praxis und nicht als eigene graduierte Empfehlung ausgewiesen):hohes Risiko: Lungenfunktion in den ersten 1–2 Jahren alle 3–6 Monate, danach alle 6–12 Monate; HRCT jährlichniedriges Risiko: Lungenfunktion in den ersten 1–2 Jahren alle 6–12 Monate, danach alle 12 Monate; HRCT nach 2 Jahren, anschließend nach klinischer Indikation6-Minuten-Gehtest mit O₂-Desaturation und patientenberichtete Outcomes: bei hohem Risiko alle 6–12 Monate, bei niedrigem Risiko alle 12 Monate

• Zusätzlich respiratorische Symptome und artikuläre RA-Aktivität verfolgen

• Bei Verschlechterung differenzieren zwischen ILD-Progression, Infektion, Malignität und medikamentenassoziierter pulmonaler Toxizität

Therapie

• Therapieplanung durchgehend interdisziplinär Rheumatologie/Pneumologie

• Aktive Arthritis: RA nach Treat-to-Target behandeln und die ILD in die Nutzen-Risiko-Abwägung einbeziehen – eine unkontrollierte Arthritis soll nicht aus Sorge vor der ILD unbehandelt bleiben

• Gut kontrollierte Arthritis und stabile, nicht schwere ILD: keine ILD-spezifische Therapie, nur Monitoring

• Schwere oder progrediente ILD: immunsuppressive Therapie (konditionale Empfehlung, sehr niedrige Evidenzsicherheit)

• Therapieentscheidungen an den Einschlusskriterien der zugrundeliegenden Studien orientieren – nicht als Ausschlussregel für die Praxis verstehen

• Auswahl nach pulmonaler und artikulärer Aktivität, ILD-Muster, Progressionsrisiko, Komorbiditäten und Sicherheitsprofil – die Optionen sind Alternativen ohne belegte Rangfolge, Head-to-head-Daten fehlen

Immunsuppressive Optionen

• Abatacept, Rituximab, JAK-Inhibitoren, Tocilizumab, Mycophenolatmofetil, Azathioprin, ergänzend Glukokortikoide

• Der gezielte Einsatz zur Behandlung der RA-ILD ist durchgehend Off-Label

• Bei gleichzeitig aktiver RA können Abatacept, Rituximab, Tocilizumab und JAK-Inhibitoren im Rahmen ihrer RA-Zulassung eingesetzt werden – Abatacept und Rituximab in Kombination mit MTX, Rituximab zusätzlich erst nach Versagen oder Unverträglichkeit von ≥1 TNF-Inhibitor

• Mycophenolatmofetil ist auch als RA-Basistherapie nicht zugelassen; bei Azathioprin ist die RA-Zulassung präparatespezifisch nach aktueller Fachinformation zu prüfen

• Langfristig hochdosierte Glukokortikoide vermeiden, steroidsparendes Vorgehen anstreben; in den zugrunde liegenden Beobachtungsdaten fand sich die höchste Infektionsrate bei täglichem Prednison >10 mg/Tag

• Bei schwerer oder progredienter ILD Kombination von Immunsuppressiva möglich – nur nach individueller Abwägung, additive Infektions- und Toxizitätsrisiken beachten

• Biologika werden bislang nicht miteinander kombiniert

Cave Methotrexat und TNF-Inhibitoren

• Eine bestehende RA-ILD ist keine generelle Kontraindikation gegen MTX – neuere, überwiegend beobachtende Daten sprechen gegen eine erhöhte ILD-Inzidenz unter MTX und zeigen teilweise günstigere Outcomes

• Die akute MTX-Pneumonitis ist eine seltene eigenständige Arzneimittelreaktion und von der chronischen RA-ILD zu unterscheiden

• TNF-Inhibitoren sind bei vorbestehender RA-ILD nicht pauschal kontraindiziert; eine Neueinstellung ist fallbezogen und interdisziplinär abzuwägen, da eine Verschlechterung bestehender ILD nicht ausgeschlossen ist

Progredient fibrosierende RA-ILD

• Progression anhand klinischer, funktioneller und/oder bildgebender Verschlechterung

• Bei Progressionszeichen antifibrotische Therapie frühzeitig prüfen, zusätzlich zur antiinflammatorischen Therapie

• Bei progredienter Lungenfibrose (PPF) ist Nintedanib die leitliniengestützte Option

• Bei RA-ILD mit UIP-Muster kann Pirfenidon erwogen werden – unabhängig davon, ob die PPF-Schwelle formal erfüllt ist

• Zeitpunkt, Sequenz und Monitoring interdisziplinär festlegen

Nintedanib

• Bei CTD-ILD mit progressiver Lungenfibrose (PPF) trotz adäquater Behandlung, unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung; die INBUILD-Population enthielt 89 RA-ILD-Patient:innen

• 150 mg p.o. 2×/Tag, bei Unverträglichkeit 100 mg 2×/Tag

• Kombination mit immunsuppressiver Therapie möglich (konditional, sehr niedrige Evidenzsicherheit)

Pirfenidon

• Bei RA-ILD mit UIP-Muster erwägen – konditionale Empfehlung, sehr niedrige Evidenzsicherheit

• Datengrundlage ist TRAIL1 mit 123 Patient:innen: vorzeitig beendet und dadurch underpowered, geringerer FVC-Abfall, deutlichster Effekt im UIP-Subkollektiv

• Off-Label bei RA-ILD – EU-Zulassung nur für die IPF

• Aufdosierung: Tage 1–7 267 mg 3×/Tag, Tage 8–14 534 mg 3×/Tag, ab Tag 15 801 mg 3×/Tag (2.403 mg/Tag)

Nerandomilast

• In den ERS/EULAR-Therapiealgorithmus noch nicht integriert; die DGRh-S3 führt die FIBRONEER-ILD-Daten mit 118 eingeschlossenen RA-ILD-Patient:innen bereits als neue Evidenz

• Seit 17.07.2026 in der EU zugelassen für IPF und PPF – bei RA-ILD mit erfüllter PPF-Indikation damit zulassungskonform

• 18 mg p.o. 2×/Tag, bei Diarrhö oder Gewichtsverlust Reduktion auf 9 mg 2×/Tag

• Unter gleichzeitiger Pirfenidon-Gabe nicht auf 9 mg reduzieren – Pirfenidon senkt die Nerandomilast-Exposition

• Positionierung vor, nach oder zusätzlich zu Nintedanib noch nicht festgelegt

• EPAR: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/jascayd

Bei Progression unter Therapie

• Prüfen: pulmonale Progression, artikuläre und extrapulmonale Krankheitskontrolle, Infektion, Arzneimitteltoxizität

• Bei unzureichender Kontrolle Immunsuppressivum wechseln oder ergänzen

• Bei progredienter Lungenfibrose Nintedanib ergänzen

• Bei progredienter und schwerer ILD frühzeitig Vorstellung zur Lungentransplantationsbeurteilung erwägen

Kurzfassung

MTX und Leflunomid in der Schwangerschaft kontraindiziert, bei Männer mit Kinderwunsch aber möglich

Leflunomid-Auswaschung vor geplanter Schwangerschaft (Cholestyramin)

Sulfasalazin, Hydroxychloroquin und TNFi empfohlen

Grundsätze

• Allen Patient:innen – Frauen und Männern – frühzeitig und wiederholt Beratung zu Kinderwunsch und Therapieanpassung anbieten

• Schwangerschaft möglichst bei Remission oder niedriger Krankheitsaktivität planen; bei aktiver Erkrankung Konzeption verschieben und Therapie zuvor optimieren

• Schwangerschaftskompatible Therapie fortführen bzw. rechtzeitig darauf umstellen

• Aktive RA auch während der Schwangerschaft konsequent behandeln

• Das Risiko der Medikation gegen das Risiko der unbehandelten mütterlichen Erkrankung abwägen

• Wegen des Nutzens des Stillens sollen Frauen unter stillkompatibler Medikation nicht vom Stillen abgehalten werden

• Therapieentscheidungen vor, während und nach der Schwangerschaft im gemeinsamen Entscheidungsprozess

Frauen mit Kinderwunsch

• Methotrexat: 1–3 Monate vor Konzeption absetzen; Fachinformation: sichere Kontrazeption während der Therapie und bis 6 Monate nach Absetzen

• Bei Schwangerschaft unter MTX: sofort absetzen, umgehende pränatalmedizinische/teratologische Beratung, gezielte sonographische Verlaufskontrollen

• Leflunomid: 5 Halbwertszeiten (3,5 Monate) vor Konzeption absetzen oder Wash-out durchführen

• Wash-out nach Fachinformation: Colestyramin 8 g 3×/Tag für 11 Tage, alternativ Aktivkohle 50 g 4×/Tag für 11 Tage

• Danach 2 A771726-Plasmaspiegel <0,02 mg/l im Abstand von ≥14 Tagen; zwischen erstem Wert <0,02 mg/l und Konzeption ≥1,5 Monate

• Ohne Wash-out kann die Elimination bis zu 2 Jahre dauern

• Bei Schwangerschaft unter Leflunomid: sofort absetzen und Wash-out durchführen

• JAK-Inhibitoren: vor Konzeption absetzen – unzureichende Sicherheitsdaten; Kontrazeption nach letzter Dosis gemäß Fachinformation: Baricitinib und Filgotinib ≥1 Woche, Tofacitinib und Upadacitinib ≥4 Wochen

• Bei erschwerter Konzeption NSAR-Pausierung erwägen, insbesondere bei kontinuierlicher periovulatorischer Einnahme – Prostaglandinhemmung kann die Ovulation stören

Schwangerschaftskompatible csDMARDs

• Hydroxychloroquin fortführen, Sicherheitsdaten beruhen überwiegend auf Dosen bis 400 mg/Tag; gegenüber Chloroquin bevorzugen

• Sulfasalazin bis 2 g/Tag – hemmt die Folsäureaufnahme, daher tägliche Folsäuresupplementation (nach DGRh 2–5 mg/Tag)

• In größeren Studien keine Hinweise auf Frühgeburtlichkeit, erhöhte Abortraten oder kongenitale Fehlbildungen unter Sulfasalazin

• Methotrexat: kontraindiziert – nachgewiesen embryotoxisch und teratogen

• Leflunomid: zu vermeiden bzw. kontraindiziert – präklinisch embryotoxisch und teratogen, Humandaten begrenzt und für eine Sicherheitsaussage nicht ausreichend

Glukokortikoide

• Prednison/Prednisolon bei Bedarf zur Kontrolle aktiver Erkrankung, restriktiver Einsatz

• In der Schwangerschaft möglichst auf eine Erhaltungsdosis ≤5 mg/Tag reduzieren und wenn möglich absetzen; Tagesdosen ≤5 mg gehen mit niedrigem Risiko einher

• Höhere Dosen über längere Zeit: schwangerschaftsassoziierte Osteoporose, Gestationsdiabetes, schwere maternale Infektionen, Frühgeburtlichkeit

• >10 mg Prednisolonäquivalent/Tag bei RA mit erhöhtem Frühgeburtsrisiko assoziiert

• Zur Glukokortikoideinsparung frühzeitig schwangerschaftskompatible csDMARDs oder bDMARDs ergänzen oder auf sie umstellen

• Bei schwerer, refraktärer maternaler Erkrankung: i.v. Methylprednisolon-Pulse und IVIG als Optionen

NSAR

• Nur intermittierend, in der niedrigsten wirksamen Dosis und kurzzeitig – im 2. Trimenon etwa 7–10 Tage

• Bevorzugt nichtselektive NSAR mit kurzer Halbwertszeit, z. B. Ibuprofen; Daten zu COX-2-Hemmern begrenzt

• Auf das erste und zweite Trimenon beschränken, nach SSW 28 absetzen – zunehmende Risiken für Oligohydramnion und Verengung oder Verschluss des Ductus arteriosus

TNF-Inhibitoren

• Alle TNF-Inhibitoren können während der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden – kein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen, Aborte oder schwere kindliche Infektionen im ersten Lebensjahr

• Transplazentarer Transfer über den neonatalen Fc-Rezeptor ab etwa SSW 20, bis zum Termin zunehmend: hoch für monoklonale IgG1-Antikörper (Infliximab, Adalimumab, Golimumab), niedrig für Fc-Fusionsproteine (Etanercept), minimal für Certolizumab pegol (Fc-frei)

• Bei Infliximab oder Adalimumab mit nachweisbarem Spiegel bei Geburt dauert die Elimination beim Kind im Mittel 4–7 Monate

• Sollen keine oder minimale neonatale Wirkstoffspiegel erreicht werden – praktisch relevant für die BCG-Impfung, nicht für die Rotavirusimpfung: IgG1-Antikörper bis SSW 20 absetzen, Fc-Fusionsproteine bis SSW 30–32, Certolizumab durchgehend fortführen

• Golimumab und Infliximab: Off-Label ohne MTX bei RA

Andere bDMARDs

• Bei Bedarf zur Kontrolle der maternalen Krankheitsaktivität einsetzbar: Tocilizumab, Sarilumab, Abatacept, Rituximab – Evidenzniveau schwächer als bei TNF-Inhibitoren

• Abatacept ist wie Etanercept ein Fc-Fusionsprotein mit niedrigem transplazentarem Transfer; Rituximab ist ein monoklonaler IgG1-Antikörper und entsprechend gut plazentagängig

• Abatacept und Rituximab sind in der RA an die MTX-Kombination gebunden und daher in der Schwangerschaft in der Regel keine bevorzugte Option; Off-Label ohne MTX

• Rituximab zusätzlich Off-Label, wenn vor unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit gegenüber ≥1 TNF-Inhibitor eingesetzt

• Rituximab in der zweiten Schwangerschaftshälfte: mögliche transiente B-Zell-Depletion oder Zytopenie beim Neugeborenen; in den berichteten Daten ohne schwere Infektionen, mit Erholung der B-Zellen innerhalb von 6 Monaten

Stillzeit

• Stillkompatibel: Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Prednison/Prednisolon, i.v. Methylprednisolon-Pulse, Ibuprofen, Celecoxib, Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus, IVIG sowie alle bDMARDs einschließlich Tocilizumab, Sarilumab, Abatacept und Rituximab

• Unter den NSAR Ibuprofen bevorzugen; nach i.v. Methylprednisolon-Puls Stillpause von 2–4 Stunden erwägen

• Leflunomid und JAK-Inhibitoren vermeiden

• Methotrexat ≤25 mg/Woche kann erwogen werden, wenn keine stillkompatible Alternative einsetzbar ist; Fachinformation: Stillen kontraindiziert

Impfungen des Kindes nach intrauteriner bDMARD-Exposition

• Totimpfstoffe regulär nach Impfplan – unabhängig davon, welches bDMARD exponiert war

• Rotavirusimpfung regulär möglich nach intrauteriner Exposition gegenüber jedem TNF-Inhibitor

• Certolizumab pegol: keine Anpassung des Impfplans erforderlich

• BCG um 6 Monate verschieben bei Exposition gegenüber Infliximab, Adalimumab oder Golimumab nach SSW 20 bzw. Etanercept nach SSW 32 – Hintergrund sind Einzelfälle disseminierter BCG-Infektionen; BCG ist nicht Teil des deutschen STIKO-Impfplans und damit vor allem bei Auslandsaufenthalten relevant

• Nach Nicht-TNF-bDMARD-Exposition im 2./3. Trimenon Lebendimpfstoffe um 6 Monate verschieben

• Nach relevanter intrauteriner Rituximab-Exposition nach DGRh keine Lebendimpfung, insbesondere nicht gegen Rotaviren, bis zur immunologischen Abklärung

• Infliximab – Fachinformation strenger: keine Lebendimpfstoffe bis 12 Monate nach Geburt; früher ggf. bei nicht nachweisbarem kindlichem Spiegel oder ausschließlicher Exposition im 1. Trimenon

Männer mit Kinderwunsch

• Fortführbar: Methotrexat ≤25 mg/Woche, Leflunomid, Sulfasalazin, TNF-Inhibitoren, für die RA relevante Nicht-TNF-bDMARDs (Abatacept, Rituximab, Tocilizumab, Sarilumab), Prednison/Prednisolon, NSAR, Hydroxychloroquin, Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus

• Hohe Krankheitsaktivität kann die männliche Fertilität selbst beeinträchtigen – konsequente Krankheitskontrolle mit verträglichen Substanzen ist die beste Strategie

• Sulfasalazin: reversible Einschränkung der Spermienqualität möglich, ohne erhöhte Rate ungünstiger Schwangerschaftsausgänge; bei verzögerter Konzeption pausieren und andere Ursachen der Infertilität abklären; Antioxidanzien wie Folsäure könnten günstig sein, die Evidenz ist begrenzt

• JAK-Inhibitoren: für Filgotinib kein negativer Effekt auf die Spermienqualität gezeigt; Daten zum Schwangerschaftsausgang nach paternaler Exposition für Filgotinib und Tofacitinib begrenzt, für Baricitinib und Upadacitinib fehlend – Wechsel auf besser dokumentierte Alternative erwägen

• Methotrexat – EULAR und Fachinformation unterschiedlich: EULAR paternal ≤25 mg/Woche fortführbar; Fachinformation zuverlässige Kontrazeption während der Therapie und ≥3 Monate danach

• Leflunomid – EULAR und Fachinformation unterschiedlich: EULAR paternal fortführbar; Fachinformation Absetzen bei Kinderwunsch erwägen, Wash-out wie oben, anschließend ≥3 Monate bis zur Zeugung

Weitere Therapien möglich: EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update - Annals of the Rheumatic Diseases

Adaptiert nach der AWMF/DGRh-S3-Leitlinie „Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten“, Version 3.0, Stand 16.08.2026 (letzte inhaltliche Überarbeitung 31.01.2026), und den EULAR Recommendations for the management of rheumatoid arthritis, 2025 Update (publiziert 2026), sowie den folgenden Quellen:

Kernempfehlungen

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie e. V. – S3-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden MedikamentenAWMF-Registernummer 060-004. Version 3.0, Stand 16.08.2026; letzte inhaltliche Überarbeitung 31.01.2026.AWMF/DGRh S3-Leitlinie RA – Volltext und Dokumente

Smolen JS, Edwards CJ, Konzett V, Laskou F, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update.Ann Rheum Dis. 2026;85(6):991–1009. doi:10.1016/j.ard.2026.01.023.EULAR 2025 Update – DOI/Volltext · PubMed

Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis.Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(7):924–939. doi:10.1002/acr.24596.Ergänzende internationale Leitlinie; DGRh 2026 und EULAR 2025 sind für den aktuellen RheumaTobee-Algorithmus vorrangig.ACR 2021 – DOI · ACR 2021 – freier Volltext

Diagnose, Klassifikation und Früharthritis

Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative.Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569–2581. doi:10.1002/art.27584.ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2010

Combe B, Landewé R, Daien CI, et al. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis.Ann Rheum Dis. 2017;76(6):948–959. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602.EULAR Early Arthritis 2016 Update

van Steenbergen HW, Doornkamp F, Alivernini S, et al. EULAR/ACR risk stratification criteria for development of rheumatoid arthritis in the risk stage of arthralgia.Ann Rheum Dis. 2025;84(9):1445–1457. doi:10.1016/j.ard.2025.01.021.EULAR/ACR-Risikostratifikationskriterien 2025

Parallelpublikation: Arthritis Rheumatol. 2026;78(3):523–536. doi:10.1002/art.43218.Parallelpublikation

Corrigendum 2026Ann Rheum Dis. Online 25.07.2026. doi:10.1016/j.ard.2026.07.009.Corrigendum – Ann Rheum Dis

Parallelkorrektur: doi:10.1002/art.70270.Corrigendum – Arthritis Rheumatology

Gerlag DM, Raza K, van Baarsen LGM, et al. EULAR recommendations for terminology and research in individuals at risk of rheumatoid arthritis: report from the Study Group for Risk Factors for Rheumatoid Arthritis.Ann Rheum Dis. 2012;71(5):638–641. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200990.Gerlag et al. – At-risk-Terminologie

Colebatch AN, Edwards CJ, Østergaard M, et al. EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis. 2013;72(6):804–814. doi:10.1136/annrheumdis-2012-203158.EULAR Imaging Recommendations

Methodik der Klassifikationskriterien

Funovits J, Aletaha D, Bykerk V, et al. The 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis: methodological report phase I.Ann Rheum Dis. 2010;69(9):1589–1595. doi:10.1136/ard.2010.130310.Funovits et al. – Phase I

Neogi T, Aletaha D, Silman AJ, et al. The 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis: phase 2 methodological report.Arthritis Rheum. 2010;62(9):2582–2591. doi:10.1002/art.27580.Neogi et al. – Phase II

Aggarwal R, Ringold S, Khanna D, et al. Distinctions between diagnostic and classification criteria?Arthritis Care Res (Hoboken). 2015;67(7):891–897. doi:10.1002/acr.22583.Aggarwal et al. – Diagnose vs. Klassifikation

Therapieziel, Remission und Monitoring

Studenic P, Aletaha D, de Wit M, et al. American College of Rheumatology/EULAR remission criteria for rheumatoid arthritis: 2022 revision.Ann Rheum Dis. 2023;82(1):74–80. doi:10.1136/ard-2022-223413.ACR/EULAR-Remissionskriterien 2022 – Boolean 2.0

Aletaha D, Martinez-Avila J, Kvien TK, Smolen JS. Definition of treatment response in rheumatoid arthritis based on the simplified and the clinical disease activity index.Ann Rheum Dis. 2012;71(7):1190–1196. doi:10.1136/annrheumdis-2012-201491.SDAI/CDAI Treatment Response

Krieckaert CLM, van Tubergen A, Gehin JE, et al. EULAR points to consider for therapeutic drug monitoring of biopharmaceuticals in inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases.Ann Rheum Dis. 2023;82(1):65–73. doi:10.1136/annrheumdis-2022-222155.EULAR Points to Consider – Therapeutic Drug Monitoring

Infektionsscreening und -prophylaxe

Fragoulis GE, Nikiphorou E, Dey M, et al. 2022 EULAR recommendations for screening and prophylaxis of chronic and opportunistic infections in adults with autoimmune inflammatory rheumatic diseases.Ann Rheum Dis. 2023;82(6):742–753. doi:10.1136/ard-2022-223335.EULAR Infektionsscreening und -prophylaxe 2022

Impfungen

Ständige Impfkommission (STIKO). Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut 2026.Epidemiologisches Bulletin. 2026;4. doi:10.25646/13636. Jeweils aktuelle Fassung beachten.STIKO-Empfehlungen 2026

RKI/STIKO – Hinweise zum Impfen bei ImmundefizienzZentrale Seite für die Anwendungshinweise bei angeborener oder erworbener Immundefizienz sowie unter immunsuppressiver bzw. immunmodulatorischer Therapie.RKI/STIKO – Impfen bei Immundefizienz

Niehues T, Bogdan C, Hecht J, et al. Impfen bei Immundefizienz: Anwendungshinweise zu den von der STIKO empfohlenen Impfungen. (I) Grundlagenpapier.Bundesgesundheitsbl. 2017;60:674–684. doi:10.1007/s00103-017-2555-4.Anwendungshinweise I – Grundlagen

Ehl S, Bogdan C, Niehues T, et al. Impfen bei Immundefizienz: Anwendungshinweise zu den von der STIKO empfohlenen Impfungen. (II) Impfen bei primären Immundefekterkrankungen und HIV-Infektion.Bundesgesundheitsbl. 2018;61:1034–1051. doi:10.1007/s00103-018-2807-y.Anwendungshinweise II

Laws HJ, Baumann U, Bogdan C, et al. Impfen bei Immundefizienz: Anwendungshinweise zu den von der STIKO empfohlenen Impfungen. (III) Hämatologische und onkologische Erkrankungen, Organtransplantation und Asplenie.Bundesgesundheitsbl. 2020;63(5):588–644. doi:10.1007/s00103-020-03123-w.Anwendungshinweise III · Erratum

Wagner N, Assmus F, Arendt G, et al. Impfen bei Immundefizienz: Anwendungshinweise zu den von der STIKO empfohlenen Impfungen. (IV) Impfen bei Autoimmunkrankheiten, anderen chronisch-entzündlichen Erkrankungen und unter immunmodulatorischer Therapie.Bundesgesundheitsbl. 2019;62(4):494–515. doi:10.1007/s00103-019-02905-1.Für die rheumatologische Praxis der zentrale spezielle Anwendungshinweis.Anwendungshinweise IV

Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases.Ann Rheum Dis. 2020;79(1):39–52. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215882.EULAR Vaccination 2019 Update

Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit

Rüegg L, Pluma A, Hamroun S, et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update.Ann Rheum Dis. 2025;84(6):910–926. doi:10.1016/j.ard.2025.02.023.EULAR Reproduction, Pregnancy and Lactation – 2024 Update

Aktuelle Fachinformationen der jeweiligen ArzneimittelErgänzend insbesondere für Kontrazeptionsintervalle, Schwangerschaft und Stillzeit sowie klinisch relevante Abweichungen zwischen Leitlinie und Zulassung.EMA – Arzneimitteldatenbank und Fachinformationen · Fachinfo-Service Deutschland

RA-assoziierte interstitielle Lungenerkrankung

Leitlinien

Antoniou KM, Distler O, Gheorghiu AM, et al. ERS/EULAR clinical practice guidelines for connective tissue disease-associated interstitial lung disease.Eur Respir J. 2026;67(1):2402533. doi:10.1183/13993003.02533-2024.Zentrale europäische Quelle für Screening, Diagnostik, Monitoring und Therapie der RA-ILD.ERS/EULAR CTD-ILD Guideline

Parallelpublikation: Ann Rheum Dis. 2026;85(1):22–60; online 2025. doi:10.1016/j.ard.2025.08.021.ARD-Parallelpublikation

Johnson SR, Bernstein EJ, Bolster MB, et al. 2023 ACR/CHEST Guideline for the Screening and Monitoring of Interstitial Lung Disease in People with Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases.Arthritis Rheumatol. 2024;76(8):1201–1213. doi:10.1002/art.42860.ACR/CHEST – Screening und Monitoring

Parallelpublikation: Arthritis Care Res (Hoboken). 2024;76(8):1070–1082. doi:10.1002/acr.25347.Parallelpublikation

Johnson SR, Bernstein EJ, Bolster MB, et al. 2023 ACR/CHEST Guideline for the Treatment of Interstitial Lung Disease in People with Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases.Arthritis Rheumatol. 2024;76(8):1182–1200. doi:10.1002/art.42861.ACR/CHEST – Therapie

Parallelpublikation: Arthritis Care Res (Hoboken). 2024;76(8):1051–1069. doi:10.1002/acr.25348.Parallelpublikation

Nintedanib

Matteson EL, Kelly C, Distler JHW, et al. Nintedanib in patients with autoimmune disease-related progressive fibrosing interstitial lung diseases: subgroup analysis of the INBUILD trial.Arthritis Rheumatol. 2022;74(6):1039–1047. doi:10.1002/art.42075.INBUILD – Autoimmun-ILD-Subgruppenanalyse

Pirfenidon

Solomon JJ, Danoff SK, Woodhead FA, et al. Safety, tolerability, and efficacy of pirfenidone in patients with rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 study (TRAIL1).Lancet Respir Med. 2023;11(1):87–96. doi:10.1016/S2213-2600(22)00260-0.TRAIL1 – Pirfenidon bei RA-ILD

Nerandomilast

Maher TM, Assassi S, Azuma A, et al. Nerandomilast in patients with progressive pulmonary fibrosis: FIBRONEER-ILD.N Engl J Med. 2025;392(22):2203–2214. doi:10.1056/NEJMoa2503643.FIBRONEER-ILD

Hoffmann-Vold AM, Assassi S, Cottin V, et al. Efficacy and safety of nerandomilast in patients with autoimmune disease-related progressive pulmonary fibrosis in the FIBRONEER-ILD trial.Ann Rheum Dis. 2026; online ahead of print. doi:10.1016/j.ard.2026.03.027.Autoimmun-ILD-Subgruppenanalyse; nicht ausschließlich RA-ILD.FIBRONEER-ILD – Autoimmun-ILD-Subgruppenanalyse

European Medicines Agency. Jascayd® (nerandomilast): EPAR und aktuelle Product Information.Regulatorische Primärquelle für Zulassung, Dosierung, Dosisanpassungen und Arzneimittelinteraktionen.EMA Jascayd – EPAR/Fachinformation

Methotrexat und RA-ILD

Juge PA, Lee JS, Lau J, et al. Methotrexate and rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease.Eur Respir J. 2021;57(2):2000337. doi:10.1183/13993003.00337-2020.Juge et al. – MTX und RA-ILD

Arzneimittelzulassung und Sicherheit

European Medicines Agency / Fachinfo-Service – aktuelle Summary of Product CharacteristicsPrimärquellen für Dosierung, Zulassungsstatus, Kontraindikationen, Warnhinweise und Off-Label-Einordnung der einzelnen csDMARDs, bDMARDs und JAK-Inhibitoren.EMA – Arzneimittel und Fachinformationen · Fachinfo-Service Deutschland

European Medicines Agency. Janus kinase inhibitors: Article-20-Verfahren EMEA/H/A-20/1517.Regulatorische Grundlage der europäischen Risikominimierungsmaßnahmen für JAK-Inhibitoren.EMA – JAK-Inhibitoren Article-20-Verfahren

Direct Healthcare Professional Communication zu JAK-InhibitorenMaßnahmen zur Reduktion der Risiken für MACE, Malignome, schwere Infektionen, VTE und Mortalität.EMA – JAKi-Sicherheitsinformation für Fachkreise

Ergänzende Methotrexat-Evidenz

Wang F, Tang J, Li Z, et al. Oral methotrexate at doses 15–25 mg/week is non-inferior to parenteral regarding efficacy and safety in the treatment of rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis.Clin Rheumatol. 2022;41(9):2701–2712. doi:10.1007/s10067-022-06221-z.Wang et al. – oral vs. parenteral MTX

Visser K, Katchamart W, Loza E, et al. Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative.Ann Rheum Dis. 2009;68(7):1086–1093. doi:10.1136/ard.2008.094474.3E Initiative – Methotrexat

Redaktioneller Hinweis: Für aktuelle Dosierungs- und Therapieentscheidungen sind DGRh-S3 2026 und EULAR 2025 gegenüber diesen älteren bzw. ergänzenden MTX-Arbeiten vorrangig.